PDCA
应用PDCA循环提升应急救援质量的实践
[ 摘 要 ] 目的： 探讨在应急救援中应用鱼骨图分析结合 PDCA 循环管理，对于提升救援质量的效果评价。方法 ： 根据急救工作中发现的问题， 及时运用鱼骨图分析各种影响因素； 根据分析结果， 使用 PDCA 循环管理方法， 对急救中心的救援物资、急救人员、救治流程等进行持续的质量改进。结果 ： 实施 PDCA 循环后，急救中心救援能力得到提升； 急救中心救援人员数量增加、急救技能提高、职业认同感增强 ； 急救中心的培训水平和科研能力得到提高； 建立了较为完善的医疗应急救援模式与组织管理体系。结论 ： 通过实施鱼骨图结合 PDCA 循环管理模式，我院急救中心救援质量得到了提升，值得推广 。 应急救援是对突发、紧急灾害事件开展的有效处置措施，以减少生命财产损失和恢复组织的正常形态为目的。医院的急救中心作为应急救援的重要组成部分，承担着挽救生命、减轻伤痛的重大使命，在院前急救与灾害救援中发挥着主导作用[1] 。我市紧急医疗救援体系为指挥型模式，我院是湘西北地区的一所综合性三级甲等医院，院内急救中心为体系内最大的救援中心，除了救治急危重症患者外，还承担着湘西北地区突发公共卫生事件的应急救援任务。自2008 年起，我院开始构建一体化医疗应急救援模式与组织管理体系以来，使用“鱼骨图查因，PDCA循环解题”的方法进行了一系列的应急救援持续质量改进，取得了良好的效果，现报告如下。 1 方法
1.1 使用 “鱼骨图”查找原因，发现不足回顾我院应急救援模式探索初期，发现院前与院内联动不足，各部门之间信息沟通及职能协调不畅。若一天发生多次突发事件、危重患者多，应急资源就显得相对不足，例如 2008 年 12月28日10 ： 30、19： 30、22： 50 分别发生三起重大事故，共计伤亡 90人，我院及另外三家医院同时接诊，仍难以及时处理。同时，现场处置与转运缺少统一的指挥和标准，各部门各行其是，不能做到有序地配合和衔接。针对以上现象，联合院办公室、护理部和急救科室成员进行头脑风暴式讨论，共15人参加，参与人员均有 8 年以上工作经验，其中主任医师 2人、 主任护师 1人、 副主任医师 4人、副主任护师 5人、主管护师 3人。最终，根据讨论结果绘制鱼骨图，见图1。 1.2 使用 PDCA 循环制定对策，解决问题 1.2.1 计划
经过分析发现，院前与院内联动不足问题、物品以及急救人员缺乏是比较容易解决的。因此，我院制定目标，首先解决这些问题。制定解决方案如下。①院前与院内联动不足： 梳理不同环节出现的问题，细化救援流程，规范各岗位职责。②急救人员： 急救人员方面问 题包含数量与素质两方面，一方面根据快速增长的急救需求增加急救人员配置，尤其是专职救援人员； 另一方面强化人员急救技能培训，建立程序化救援过程，强化院前急救、急诊科、ICU之间的衔接与协调，提高救援效率。③救援物资： 增强救援物资搬运、转运及储 备能力，合理规划使用。④灾害特点及影响因素： 建立预警机制、合理调配、强化协同、增强专业影响力，突出安全救援与早期心理干预。 1.2.2 实施
1.2.2.1院前与院内联动
根据灾害现场路途远近与灾害情况确定在不同时期的联络员，当路途较近、灾害较轻时，联络员为第一批前往现场的急救人员；反之则由二级 （科室）调度进行信息汇总与中转； 灾害现场情况发生变化时，由现场检伤分类人员或现场总指挥进行联络工作。固定上报的四 项内容： 一报告现场初步情况，视伤亡人数决定是否要求增援； 二报告伤员总数、检伤分
类结果、伤员情况，同时请求分流伤员的指示； 三报告现场处置完毕后伤员分流及目前现场情况，请求下一步指示； 四报告每辆救援车辆上伤员情况。在急诊科建立与院前各个环节有效沟通的信息平台。规范院前院内交接流程，明确车旁交接内容，将接诊护士分四类七组，包括鉴诊类、信息登记类、急救类、特护类，其中急救类再分为不同组，并在病区内用不同颜色表示其工作区域： 抢救组对应红色区域、分流组对应黄色区域、处置组对应绿色区域。进行院前、急诊、ICU 一体化建设，常态化协同演练，使我院急救医疗服务体系 （EMSS）形成一个紧密连接的体系。 1.2.2.2 急救人员配置与培训
面对快速增长的急救需求，医院分阶段增加两类急救人员： 急救中心正式员工、应急救援二线备班人员，解决救援人员紧缺现象。将急救中心外聘医护人员全部替换成本院正式职工，轮转周期由三月延长至三年； 增设应急救援二线备班人员，定期培训，严格掌控备班 人员外出情况。遇到特殊天气、大型公共事件或存在灾害聚集可能的情况时，启动相应的预警机制，提前进行人员安排。加强应急救援人员的急救技能培训，提高其现场救援能力，进一步强化检伤分类、现场救治技能。根据本地区灾害事件排名与影响因子， 对车祸、 集体中毒、火灾与爆震伤的救援流程分别进行细化，对现场可能出现的困难、问题与隐患作出总结与分析，制定相关标准，规范救援流程，并定期进行常态化桌面推演与实战演练相结合。以车祸为例，其标准救援流程细化到救护车到达现场停留区域的几种可能性，不同区域怎样标识，如何建立救援区域，谁负责联络，谁负责检伤，谁负责协助、跟进等。提高应急救援反应速度，增强单兵作战能力，增强现场、途中救治水平，培训护理人员掌握高级生命支持的相关技能，并进行团队合作演练。面对灾害，无论是救援人员还是被救援人群都会表现出各种各样的心理状态，救援中突出安全救援与早期心理干预才是真正意义上成功的灾害救援。一方面为急救人员进行心理疏导，根据工作经验，急救人员的身心耗竭程度及工作倦怠感，不定期地为护士进行心理辅导，在每次演习前与灾害救援后都常规开展，辅导内容包括： 提高自我保护意识； 正确对待工作压力，寻找放松技巧；创造良好的急救氛围； 加强沟通，及时疏导 ； 对有心理危机者请专职心理医生及时干预； 另一方面，对于经历突发公 共事件的伤员，护士要尊重和保护其隐私、进行心理疏导、帮助患者进行适度心理宣泄、帮助患者获得家庭和社会支持、协助其承受和适应伤残现实、帮助解决实际生活困难，必要时安排心理医生介入。现场及时检伤、救治与转诊和心理辅导将为患者脱离险境与有效救治 赢得先机。
1.2.2.3 硬件建设与管理
改建急救通道，使其更加合理、适合救援。添置适合大规模现场救援的搬运工具、便携式急救箱。采取 “平战结合” （平时日常工作和应急救援相结合）原则，增加救护车上急救物品、药品的基数，缩短救援准备时间。重新设计车载病历，充分考虑能在灾害救援中使用，伤票 （伤员检伤分类卡）设计从无到有、从有到规范。所有硬件都围绕着 “召之 即来，来之能战”的目标展开。 1.2.2.4 灾害特点及影响因素分析
灾害事件有较强的聚集性，既可表现为散在多发，又可能表现为接连发生，日常急救工作力量是无法满足突发事件救援需要的。因此，在队伍建设、编制设定时应该予以充分考虑。建立预警机制、保障应急救援人员充足，有助于突发事件时的有效应对。在 2003 年 “2.8 长张高速特大交通事故”的救援中，我院进行了充足的准备和积极的应对； 在硬件方面将急救车提前安装上雪地胎、救援设施提前安放在急救通道； 在人力方面提前调配本院急救中心救援人员，每 3人为一组设1位负责人，每 3 组有 1位总负责人进行统筹安排与协调，有 2位以上总负责人时建立总指挥，根据救援需要和进度调配后续支援与递补人员。此外，在此次救援中，我院还在强化协同与专业影响力上发挥了作用，如：采取电话指导报警人进
行疏散与自救、互救； 现场环境相对安全时，我院协同其他救援力量 （110、119、122 等）尽快进入事发现场开展甄别工作，有效节约救援资源，为后续检伤、救治、转运以及 尽早向院内提供准确信息以便开展救治创造了条件。 1.2.3 检查
5 年来，我院通过不断建立与完善各种反馈与检查机制，不断发现问题，查找不足，为突发公共事件医疗救援的持续改进打下坚实的基础。检查的形式包括： ①科室成立质量控制小组，对科室护士进行定期考核和监督； ②建立反馈制度，对每次出诊的过程及结果进行 汇报，及时发现问题； ③在每月的例会上进行讨论，使用头脑风暴法对该月的工作进行总结和讨论，同时进行经验分享与交流，对出现的问题进行鱼骨图分析，并进入下一轮的质量改进方案中；④医院护理部不定期抽查或进行实战考评。在突发事件应急救援的演练和实战 中，不断地对相关措施的执行情况进行分析、改进，修订标准，完善运作程序，进入新的 PDCA管理循环。在每个阶段，发现问题、寻找原因以及提出改进方案后，我院都将进行至 少一次的桌面推演与实战演练，既检验了方案的可行性，又细化了流程； 从而便责任更加明确，实战时更加熟练。 1.2.4 处理
通过对计划的执行，我院前期制订的目标基本实现。我院应急反应快速有效，面对一天三起突发事件，我院急救中心接到报警后均能做出快速有效的应急反应，立即启动医院应急预案，调集全科所有人员，迅速派出救护车到现场救援，并按程序上报相应主管部门。医 疗救援措施基本到位，在现场对伤员进行快速的甄别和简单处理后，迅速将伤员按原则转运到医院给予进一步检查和治疗，增派救援队伍，对重伤员进行集中收治，做到按程序上报，充分掌握事件发展动向，为共享救治方案提供可能，各部门各司其职，整个流程衔接有序。 2 效果
实施 “鱼骨图查因，PDCA 循环解题”5 年来，取得一定成效。①我院急救中心护理人员人数由 5 名增加到 9 名，本科学历及以上护士由1 名增加到 4 名，主管护师及以上职称由1 名增加到 3 名，学历及职称较前有所改善。救护车从7辆增加到 9 辆，成为本地区灾害救援的“科教研”中心。②护士职业认同感得到提升： 2009 年之前，我院急救中心护士离职率较高，为 5.27% ； 2009 年 5月至2013 年 4月，离职率仅为1.43%，离职 率降低说明护士对自身工作的认同感提升。急救中心之前因离职率过高采取按季度轮换制，现在固定工作三年以上者占 55.6%。③培训水平高：我院 2009-2013 年 6月，举行全院的急救操作大赛7 次，实战模拟训练 23 次，其中全院性5 次，和急诊科协同举办的培训共 9 次，均取得了良好效果，提升了护理人员的知识和技能。应急救援能力得到提高，护理部定期对急救中心的护士进行考核，合格率达到100%， 优秀率达到96%以上，灾害救援能力在本地区屈指可数，成为行业规范的制定者。④医疗纠纷率逐年降低： 从 2010 年的 10 起，到 2011年的5 起，2012 年 1 起。⑤科研能力得到提升： 申请科研课题 2 项，发表文章 5 篇。我院发明的担架固定器获得全国优质护理小发明、小创新二等奖。 3 讨论
3.1 应用 PDCA 循环提升了急救中心应急救援质量
运用鱼骨图、PDCA 循环，将过去被动管理模式改变为主动管理模式。以往管理过程中总是在补漏洞，等到缺陷暴露出来或者事故发生后才会采取措施去弥补，缺乏系统和科学的管理方法，管理效果没有连续性。而通过鱼骨图和PDCA管理工具的运用，有针对性、前 瞻性地对事件进行根本原因分析，针对原因进行计划、实施、检查和处置，持续提高了我院管理效率和应急救援质量。近年来，随着自然灾害、突发公共卫生事件的增加，对医院应急救援水平的要求也越来越高。医院急救中心只有根据客观需求不断探索，进行创新与突 破，才能满足目前社会的需求[2] 。PDCA循环系统科学地对工作进行周而复始的改进，每
次改进都将应急救援质量提升到一个新的层次，适应了社会对急救工作的新要求。 3.2 应用 PDCA 循环提高了急救中心护士职业认同感
鱼骨图的绘制是由急救中心的工作人员共同完成的，在每次的例会上大家都积极讨论、畅所欲言，极大地提高了工作人员的积极性。在实施 PDCA 循环管理过程中，大家互相交流和学习，不但促进了护士与其他相关医学救援人员之间的感情，而且增强了集体归属感和 责任感，与闫红丽等[3]的研究结果一致；此外，在制订措施时，我院特别注意了急诊、急救专业护士的职业倦怠感和身心耗竭程度高的现象。因此，不定期为护士进行心理辅导，注重在科室内部创造良好的急救环境和氛围，及时发现护士的心理问题并进行疏导。因此，我急救中心护士的工作满意度较高，离职率相对较低，护士的职业认同感得到了提升。 3.3 应用 PDCA 循环推动了我院灾害救援的发展 灾害事故和公共卫生事件发生后，急救中心的工作人员要在第一时间赶到现场，进行伤情处置、转运、急诊分诊、院内急救等处理措施。在这一系列复杂而有序的应对过程中，需要合理的人员安排、物品准备以及准确的伤情判断、熟练的急救技能、迅速的反应速度、畅通的院内外联接，才能够保障患者的生命安全，避免二次损伤，增加救治成功率，减少并发症、后遗症。我国灾害救援医学还处于探索阶段，受时间、事件、地域、应急反应能力等多种因素影响，我院急救中心自 2008 年开始构建一体化医疗应急救援模式与组织管理体系以 来， 使用 “鱼骨图查因， PDCA循环解题”的方法进行一系列的应急救援持续质量 改进。通过进行人员、物资的合理配置，制订应急预案以及各种操作规范，培训工作人员的急救技能、加强各科室之间的协作，不仅提高了自身水平，而且提升了患者对急救工作的满意度，投诉率和纠纷率逐年降低。更重要的是，有效控制了灾害事件的负面影响，保障了群 众的健康和安全。