东 台 市 人 民 医 院
《手术安全核查与手术风险评估制度》等现场督查质控反馈表
患者： 手术级别 级 术前主要诊断 手术名称 性别： 手术医师： 全胸片或胸部ＣＴ 心电图 术 前 准 备 情 况 血型 其它必备化验检查 术前小结 术前讨论 手术知情同意书 输血知情同意书 手术部位标识 首发时间≦30分钟 预防性使用抗菌药 麻醉知情同意书 上级医师审签病历 安全 核查 风险 评估 在岗 情况 上述 督查 主要 存在 问题 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 麻醉医师 巡回护士 病历 检查 主要 存在 问题 督查日期： 督查人： 注：请相关人员及手术科室全科医师对存在问题进行原因分析并提出改进措施（填在反页），1周内由手术组医师携
带病历和本表至医务科复查，否则该病历视同重度缺陷病历。
年龄： 岁 第一助手： 住院号： 麻醉师： 手术麻醉： 床号： 巡回护士： 手术类型：急诊□ 择期□ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 是 □ 是 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 已完成 □ 在岗 □ 在岗 □ 未完成 、□ 未完成 、□ 未完成 、□ 未完成□、 未全部完成□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 否 □ 超时约 分钟 否 □ 有缺陷□ 不需要□ 未完成□ 有缺陷□ 不需要□ 未完成□ 有缺陷□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 、 有缺陷□ 未完成□ 、 有缺陷□ 不在岗□ 、 部分时间不在岗□ 不在岗□ 、 部分时间不在岗□ 主 要 督 查 内 容 及 结 果 原 因 分 析 及 整 改 措 施 1、 原因分析： 2、整改措施： 参加人员签名（手术科室全科医师均应参加整改，避免其他人发生类似缺陷）： 科主任签名： 年 月 日 整 改 后 复 查 结 果
已整改□、部分整改□、未整改□ 管理建议： 医务科： 年 月 日