建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表
填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 项目经办人（签字）：
项行目业名类称 别 建设项目开工日期 建建设设地性点 质 □新 建 ■改 扩 建 □变更 环保设施监测单位 绿化及生态（万元） 所占比例（%） 其它（万元） 年平均工作时 环本期工程“以新带老”削减量 (8) 评单位 全厂核定排放总量 (10) 投入试运行日期 所占比例（%） 批批批准准准时时时间 间 间 设计生产能力 投资总概算（万元） 实际生产能力 环保投资总概算（万元） 建设项目环评审批部门 初步设计审批部门 环保验收审批部门 环保设施设计单位 实际总投资（万元） 废水治理（万元） 新增废水处理设施能力 废气治理（万元） 环保设施施工单位 批批批准准准 文文文号 号 号 建 2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年； 水污染物排放浓度——毫克/升；
大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年
实际环保投资（万元） t/d 原有排 本期工程实际排 放浓度 (2) 邮政编码 本期工程允许排 放浓度 (3) 本期工程产生量 (4) 噪声治理（万元） 固废治理（万元） 新增废气处理设施能力 联本期工程自身削减量 (5) 系电话 本期工程核定排 放总量 (7) Nm3/h 设单位 区域平衡替代削减量 (11) 排放增减量 (12) 本期工程实际排放量 (6) 全厂实际排放总量 (9) 污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填） 污染物 放量 (1) 废水 化学需氧量 氨 氮 石废 二 烟 工 氮氧 业氧 粉化化 油类 气 硫 尘 尘 物 工业固体废物 它特征污染物与项目有关的其 注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少