南京中医药大学附属医院（江苏省中医院） 血液科诊疗常规文件 修订者 审定者 版 本 复 审 李峻，李璘 孙雪梅、季建敏 04 本规程1年复审1次 文件编号 批准实施日期 DTG 06.3 20061027 文件分发部门 血液科医生办公室，科技处，医务处 版本日期 20100418 白血病诊疗常规
白血病是血液系统的一种恶性疾病，是一种克隆性起源，多能干细胞或很早期的祖细胞（髓系或淋系）突变而引起的造血系统恶性肿瘤，俗称血癌。在骨髓和其他造血组织中任何一系列白细胞广泛的异常增生，并向全身各组织、脏器浸润、破坏。在周围血液中，白细胞有质与量的改变，白细胞数增多或减少，并伴有原始细胞与幼稚细胞增多。由于异常白血病细胞增生而影响造血组织的正常造血。临床常有贫血、发热、出血及肝、脾、淋巴结肿大等。急性白血病属于中医学―急劳‖、―血证‖、―癥积‖、―痰核‖、―温病‖、―内伤发热‖等病证范畴。本病发病急，热象偏盛，临床主要症状有发热，出血，脏腑气血亏虚，及皮下、胁下积块等。
一、西医诊断 （一）西医诊断：
诊断：国内诊断标准根据张之南主编.血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社.2007年第三版。
1）临床表现：
a．病史 急性白血病大多数患者起病急骤，病情进展快；慢性白血病起病相对较慢，由起病到就诊通常为数天或1～2个月。
b．症状 约50%以上的患者以发热为首发症状。齿龈出血、鼻出血、皮肤瘀点或瘀斑均为常见症状。贫血症状（如头昏、乏力、活动后心慌等）随病情发展而进行性加重。
c. 体征 常见贫血貌及出血倾向。各组织器官浸润的表现可见淋巴结和肝脾肿大。慢性粒细胞白血病常见巨脾。胸骨中下端常有局部压痛点。偶尔骨膜上出现无痛性包块，多发生于眼眶周围，也可出现于颅骨、胸骨、肋骨或四肢骨，称为绿色瘤。中枢神经系统白血病（CNL）以脑膜浸润最多见。症状多出现在缓解期，也可发生于活动期。主要临床表现为头痛、恶心、呕吐、视力模糊、颈项强直。齿龈肿胀多见于急性单核细胞白血病；皮肤浸润表现为皮疹或皮下结节；睾丸浸润多见于急淋；心肺、消化道等处也可有相应浸润症状。
d. 检验与检查
（1）血象：贫血及血小板减少极常见。白细胞计数高低很不一致。白细胞增多性白血病患者血片中易找到原始和幼稚细胞，数量不等。
（2）骨髓象：是确诊白血病的依据。骨髓有核细胞显著增生，原始及幼稚细胞增多，急性白血病原始细胞在20%以上。正常造血细胞严重受抑制，正常幼红细胞及巨核细胞减少。
（3）细胞化学染色：各种细胞类型白血病的幼稚细胞，在形态学上有时易于混淆，细胞化学染色有助于白血病的分型鉴别。
（二）西医分期分型
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1. 分型：
(1) 按病程缓急和细胞分化程度分类：
急性白血病（简称AL） 病程急，自然病程一般仅几个月。骨髓及周围血中以异常原始幼稚细胞为主。
慢性白血病（简称CL） 病程较缓慢，自然病程一般为数年。骨髓及周围血中以异常的成熟细胞为主，伴有幼稚细胞。
(2) 按白血病细胞的形态和生化特征分类：
急性白血病 FAB（法、美、英）协作组将AL分成急性淋巴细胞白血病（简称急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋，ANLL）两类。
ALL按原始淋巴细胞的形态学分成L1（第一型）、L2（第二型）和L3（第三型）三型。 ANLL可分成7个亚型：M1（急性粒细胞白血病未分化型）、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）、M3（急性早幼粒细胞白血病）、M4（急性粒-单细胞白血病）、M5（急性单核细胞白血病）、M6（急性红白血病）和M7（急性巨核细胞白血病）。
慢性白血病 分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性粒细胞白血病（CML）和慢性单核细胞白血病（CMML）。
特殊类型 如嗜酸细胞白血病、嗜碱细胞白血病、浆细胞白血病、毛细胞白血病等。 (3) 按周围血象白细胞总数和原幼细胞的多少分类：
白细胞增多性 白细胞总数显著增高，伴有大量异常原幼细胞。 白细胞不增多性 白细胞总数正常或降低，血片中较难找到原幼细胞。 （4）成人ALL分型及危险分层 ? 分型 1．B细胞ALL
Precursor-B-cell ALL Pro-B ALL cALL Pre-B ALL 过渡类型Precursor- B-cell ALL Mature-B-cell ALL
+ + + ± -
+
-
+
±
-
-
-
+
+
5
+ + + +
+ - - -
+ + + +
+ + + +
+ - - -
- + ± -
- - + -
- - - -
- - - +
5-10 40-50 10 1
TdT
HLA-DR
CD34
CD19
CD22
CD79a
CD10
cy? cy?/?
slgH/L
频率
2．T细胞ALL
Pro-T ALL Pre-T ALL Cortical-T ALL Mature-T ALL
cyCD3 + + + +
CD7 + + + +
CD1a - - + -
CD2 - + + +
CD5 - + + +
sCD3 - - - +
频率 5 10-15 5-10
15-50%伴髓系表达
WHO分型（2008）
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B lymphoblastic leukaemia/lymphoma B lymphoblastic leukaemia/lymphoma, NOS
B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(v;11q23); MLL rearranged
B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with 1(12;21 ) (p13 ;q22); TEL-AML1(ETV6-RUNX1) B lymphoblastic leukaemiailymphoma with hyperdiploidy
B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with hypodiploidy (hypodiploid ALL) B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH
B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(1 ;19)(q23;pl 3.3); E2A-PBX1(TCF3-PBX1) T lymphoblastic leukaemia/lymphoma ? 分层（高危因素）
? 年龄大于50岁
? 发病时白细胞计数明显升高 >30x109/L (B细胞系） >100x109/L(T细胞系）
? 对治疗反应延迟：获得CR的时间大于4周；治疗第7天外周血中, 第14天骨髓中
原始细胞持续存在者为高危 ? 特异的染色体异常：t(9;22), t(4;11)
? 某些免疫表型：早期和成熟T细胞型，前－前B型(裸型) ? MRD
细胞遗传学危险度分层
危险度分层
5年OS
核型
1级（标危组） >50% high hyperdiploidy
2级（中危组） 40%~50% 正常核型，11q异常(非MLL)，del(6q)，del(17p)，del(9p)，del(12p)，-13/del(13q)，t(14q32)，t(10;14)，low hyperdiploidy，TCR易位，四倍体(>80)或其他
3级（高危组） 30%~40% -7，del(7p)，+8，11q23/MLL易位，t(1;19)或t(17;19)，T细胞ALL中t(5;14)/TLX3或CALM-AF10
4级（极高危组） <30% t(9;22)/BCR/ABL+，t(4;11)/ALL1/AF4+，t(8;14)/MYC/IGH+，复杂核型，low hypodiploidy/near triploid
（5）急性髓性白血病（非APL）分型及危险性评估 1．各类细胞免疫学分型
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原始细胞 原单核细胞 早幼粒细胞 单核细胞 原巨核细胞 有核红细胞
CD10 － － － － － －
CD11 + + + +
CD13 + + + +
CD14 － + － +
CD15 + + +
CD20 － － － － － －
CD33 + + + +
DR + + － + +
CD41 +
CD61 +
血型糖蛋白 +
2．预后不良因素 1) 年龄大于60岁 2) 细胞数大于30×109/L 3) 诱导化疗2疗程未缓解 4) 由MDS转化来 5) 细胞遗传学分组
(A) 较好细胞遗传学改变：inv(16), t(8;21), t(16;16)（若合并c-KIT突变则为预后中等组） (B) 中等预后细胞遗传学改变：正常核型， 单纯+8，t(9;11)，其它不属于良好预后或较差预后的染色体核型（若正常核型合并NPM或单纯CEBPA突变则为预后良好组；合并FLT3-ITD且无NPM突变者为预后不良组）
(C) 不良预后细胞遗传学改变：复合异常、 -7、-5、7q-、5q-、不伴t(9;11)的11q23异常、t(9;22)、inv(3)、t(3;3)、t(6;9) 3．分类
根据法、美、英合作组的FAB分类，AML分成8种亚型，分别为：
1.急性髓细胞白血病微分化型(M0)：骨髓原始细胞Ⅰ型+Ⅱ型在非红系细胞(NEC)中≥30%，原始细胞形态大多类似ALL-L2的原始淋巴细胞、AML-M1原始细胞或少部分似AML-M5原始单核细胞，无嗜天青颗粒及Auer小体，常规细胞化学染色阴性。免疫表型髓系分化抗原CD13、CD14、CD15、CD33或CD117等阳性，单抗检测细胞浆髓过氧化酶(cMPO)阳性，但无特异性高的淋系标志如cCD3、cCD79α、cCD22。
2.急性粒细胞白血病未分化型(M1)：骨髓原始细胞Ⅰ型+Ⅱ型在NEC中≥90%，细胞过氧化物酶(POX)或苏丹黑B染色阳性≥3%。M1占AML的15%~20%。
3.急性粒细胞白血病部分分化型(M2)：骨髓原始细胞Ⅰ型+Ⅱ型在NEC中30%～89%，单核细胞<20%，其他粒细胞>10%。M2占AML的30%。
4.急性早幼粒细胞白血病(M3): 骨髓以颗粒增多的异常的早幼粒细胞增生为主，在NEC中>30%；以细颗粒为主、形态似单核细胞者为变异型M3(M3V)，细胞化学染色有鉴别意义，染色体或分子生物学检查可明确诊断。早幼粒细胞可见特征性的柴捆状的Auer小体。M3
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占AML的5%~10%。
5.急性粒–单核细胞白血病(M4)：骨髓原始细胞在NEC中≥30%，各阶段粒细胞占30%~80%，各阶段单核细胞>20%。
急性粒–单核细胞白血病伴异常嗜酸性粒细胞增多(M4Eo)：除骨髓象符合M4外，嗜酸性粒细胞增多，在NEC占5%～30%，嗜酸性颗粒粗大而圆并有着色较深的嗜碱性颗粒。M4占AML的15%~20%。
6.急性单核细胞白血病(M5)：分两个亚型。其中M5a(未分化型)：骨髓中原始单核细胞在NEC中≥80%；M5b(部分分化型)：骨髓中原始和幼稚单核细胞在NEC中≥30%，但原始单核细胞<80%。M5占AML的15%。
7.急性红白血病(M6)：骨髓中幼红细胞≥50%，且有形态学异常，NEC中原始细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥30%。大多M6系MDS的白血病转化，具有特征性的三系病态造血。M6占AML的3%~4%。
8.急性巨核细胞白血病(M7)：骨髓中原巨核细胞≥30%，有细胞化学、电镜或单克隆抗体证实为巨核细胞系。
WHO的AML分类（2001年）
AML with recurrent genetic abnormalities AML with t(8;21)(q22;q22);AML1/CBFα/ETO inv(16) (p13;q22) or t(16;16)(p13;q22) CBFβ/MYH1 Acute
promyelocytic
leukemia:AML
t(15;17)(q22;q12) PML/RARα and variants AML with 11q23 MLL abnormalities AML with multilineage dysplasia With prior MDS Without prior MDS related
Alkylating agent related Epipodophyllotoxin related Other types
AML not otherwise categorized AML minimally differentiated AML without maturation AML with maturation
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AML伴重现性染色体异常 t(8;21)(q22;q22);(AML1-ETO)/AML
或
t(16;16)(p13;q22);(CBFβ-MYH11)/AML 其变异型：
11q23(MLL)异常的AML AML伴多系增生异常
AML with abnormal bone marrow eosinophils inv(16)(p13q22)
with t(15;17)(q22;q21);(PML-RARα)/AML及
AML with myelodysplastic syndrome, therapy 治疗相关的AML和MDS
烷化剂相关
Topo II抑制剂治疗相关
AML不另分类型 AML微分化型 AML不成熟型 AML成熟型