牙体牙髓科 实习笔记
一、注意事项
1、出血：磨牙过程中——H2O2冲洗；磨牙过程中——轻者H2O2，重者肾素；抛光后——可不处理/H2O2
2、粘膜发白：多因粘接剂溢出，可不处理，重者H2O2冲洗后上碘甘油
过敏：肿胀、发白、粗涩感，上碘甘油观察，1~2天后复诊，不消则用抗敏药 3、切排脓腔：切口用H2O2冲洗，脓腔用生理盐水冲洗，否则疼痛剧烈 4、有心脏起搏器患者，不能用定位仪、电测、超声 5、孕妇尽量不拍片
6、若张口太久，可以用咬合垫 7、开糖水注意是否糖尿病
二、与病人沟通
1、操作时间控制在2h以内，否则分次处理
2、RCT疗程：前牙2~3次，后牙3~4次，我们做至少4次（复诊次数） 3、避免两侧一起封药？（不能吃饭） 4、补牙后3个月内脱落免费补
5、楔缺容易掉，缺损大者用酒精棉球清洁后直接充填；缺损小的用小球钻或中球钻制备倒凹，方向为向He方或切端；位于龈下则排龈（短斜面） 6、封ZOE后勿用牙线！
7、若去腐穿髓后病人考虑是否行RCT，可用光固化GIC（或Ca(OH)2）+ZOE暂封
三、医嘱
1、暂封后2h内勿咬硬物，下一次复诊前始终勿咬硬物 2、RCT治疗后有点痛是正常的，很痛则随诊 3、ZOE味道有点辛辣，若脱落则电话预约复诊
4、隐裂牙在治疗中/后有裂开、拔牙、牙折的可能性，一定要降He，一定要做带环 5、RCT前交代：
①至少要拍3张片；
②费用：前牙1000，后牙800/根； ③疗程；
④轻微疼痛、肿胀感，服用消炎药可以缓解； ⑤修复前勿用患牙咀嚼；
四、器械
1、柳叶刀：排龈，补楔缺 2、远中刀：树脂充填
3、水门汀充填器：充填He面树脂，可用于压实根管口牙胶 4、银汞充填器：压实充填材料，小头可用于压实根管口牙胶 5、抛光器
6、扩/挫：黑标31mm，黄标25mm，白标21mm □ K挫：根备多用，
○ H挫：易折断，只提拉，不旋转，用于直根管
△ 扩：较细，较硬，用于疏通根管——6#粉红，8#灰，10#紫（与C挫作用相似）
五、材料
1、Glyde（EDTA）：疏通钙化、弯曲根管，若严重钙化根管可用显微镜、超声通根 2、复合树脂：可乐丽玛吉斯特（MAJESTEY）（黄）、Z350、松风F00（不流动的流动树脂） 3、垫底：Z350流动树脂——用于RCT后垫底充填，死髓牙 ZOP——根充后补牙时垫底，刺激性较大 GIC/ZOP 前牙 死髓牙 后牙 ZOP（因GIC不能承受太多咬合力） 活髓牙 光固化GIC 光固化Ca(OH)2 释氟，强度低，只垫在近髓处，可用于侧穿or底穿的修补 （侧穿可用根尖定位仪判断） 促进再矿化 4、封药： 后牙牙髓炎——三甲+OC球+ZOE，若疼痛严重，可在ZOE上戳一小孔，有利于渗出物引流 根尖周炎通根后——用扩/挫取Ca(OH)2导入根管内+干燥小棉球+ZOE，顺时针进，逆时针出，使之充满根管
CP（樟脑酚）球——消炎作用较弱，少用，可用于急性根？开放，或没有根备？？通根时，一般的ZOE暂封（CP球+ZOE）；若缺损太大ZOE不易固位则采用CP球+GIC
六、治疗方案的确定
1、去腐后：未穿髓——补牙；穿髓——RCT 2、开髓后：
渗出多，反应重——拔髓，开放
渗出不多，反应轻——封三甲+OC球+GIC/ZOE暂封 （前牙不用封失活剂，直接拔髓） 死髓牙——封CP球
七、特殊检查
1.冷诊：小冰棒，从后前，正常主诉牙，一般用邻牙 2.热诊：向患者解释目的隔湿吹干烧红牙胶至软化不冒烟置于患牙颊面颈1/3或中1/3问患者感觉（热，疼痛；过一会儿后是否疼痛）吹冷后整块用镊子取下
3.电测：问诊→头勿动，先涂牙膏，右手触摸电测仪，有感觉可以松开手，医生右手手套脱下，握住电测仪
4.X-ray：外院来的先拍片，探及继发龋先拍片，RCT术前先拍片
插尖片不用先交费，记得陪病人去，遇到台阶提醒病人，最好坐电梯下去
八、补牙 1.检查：
① 先判断患牙能不能补：中切牙关闭缝隙(若补，告知患者不可咬硬物，且随时可能掉)、缺损大、etc.
② 注意后牙远中颊面&远中颈部龋 ③ 口腔卫生差：清理、洁牙
④ 食物嵌塞：龋引起者效果好，牙周or邻接引起效果不好
⑤ RPD塞牙：补前检查旧义齿是否固位稳定，防补牙后就位不良 ⑥ 检查已有修复体：松动度、边缘是否密合、etc. 2.备洞去腐：
治疗前告知病人①费用②中龋：治疗中、后会酸痛；深龋：穿髓可能性③表面看龋洞很浅，快机磨之后可能很大④龋的位置，补了之后容易掉
① 探针探之不光滑者为龋；裂钻修正洞壁，中球/大球去腐，小球/微球去深窝沟腐质；
无菌性色素沉着，只变棕色，硬度不变，用挖器不能挖出腐质者，可保留；吹干后白垩色、灰色为腐质
② 去除薄壁弱尖，前牙唇斜面预备长斜面（有利于牙色的逐渐过渡）；年轻患者窝沟
明显的牙合面龋应在去除腐质后用球钻在洞缘过一圈以去除薄壁弱尖
③ 深龋告知患者穿髓可能，若表面无龋但可以透见里面黑色的，一般龋洞较深，穿髓
可能性大；深龋可以用GIC+/Ca(OH)2+ZOE试补，安抚观察2周~1个月，复诊时问病人有无冷热刺激敏感/冷热刺激痛，再确定下一步方案，无明显自觉症状者可以行永久充填，敏感者可以观察，出现自发痛者RCT 病历：+深龋近髓，若出现自发痛，RCT随诊
④ 牙齿外形根据患牙具体情况而定，磨耗严重的形成平面，年轻患者恢复窝沟形态，
牙体组织缺损过多建议冠修复
3.前牙累及切角：
制备长斜面，调牙合至正中、侧方、前伸牙合完全不接触 ① 备洞：去腐，唇侧形成长斜面(2-3mm)
② 涂布粘结剂：累及邻面者可将成型片卡在两牙之间，或用塑料薄膜包围邻牙
③ 充填：舌侧唇侧，利于唇侧加压而不变形，同时参照对侧同名牙用柳叶刀/远中堆
塑形态，注意轴角的转角形态，弧形圆钝 ④ 光固化后取下成型片/薄膜，再次光固化
⑤ 抛光、调牙合：唇侧、轴面用尖抛，舌侧用圆抛 4.前牙邻面缺损:
薄膜：隔离作用，放于完整的邻牙上 成型片：放在龈沟内 取下成型片后再次固化 5.后牙牙合面龋:
① 浅龋：中球/大球开阔洞型小球/微球清理点隙窝沟中球平滑窝洞&洞缘自酸蚀后一
次充填
② 中龋：告知病人穿髓可能；
去腐—小心，忍住酸痛；视敏感程度&窝洞近髓情况判断是否垫底； 大于2mm的洞分层充填，每次树脂整块填入，压实； 防止树脂向光源收缩变形可以斜向照射（没有这种？），对准窝洞&照久一些
③ 深龋：告知病人穿髓可能性大；裂钻开阔洞型，大球去腐(去前用挖器各方向探腐
质的量)近髓者垫底，分层斜向固化； ★深龋一定要做冷热测
★判断穿髓：疼痛、红色露髓点、探针钩拉痛 6.后牙邻面龋
备洞→垫底→成形片→粘接剂→楔子→（肾上腺素棉球止血）→充填
① 备洞：邻牙缺损者直接在邻面制备洞形；邻牙存在而缺损大者从?方进入，注意边缘嵴灰暗或位置靠近?方的龋损要用裂钻笔直向下磨至龋损处，可有落空感，再向颊舌向开阔，然后用球钻去腐，再用裂钻修整洞形，要求低平壁直，可形成梯形固位。缺损大者鸠尾固位：鸠尾峡占颊舌尖宽度的1/3～1/4，前牙为舌面的1/2～1/3。
② 垫底&涂布粘接剂：只垫近髓处，GIC脆弱。
③ 上成形片&楔子：楔子置于龈壁的龈方，夹紧后从缺损大的一边插入。上好后从?方检查龈壁和成形片之间是否密合。
④ 充填&固化：远中刀擦干净or粘点粘接剂可以减少树脂和远中刀之间的粘结，先补邻面和边缘嵴，变成I类洞，光照后再补?面洞
⑤ 取下成形片后再次光照邻面：先松开成形夹，后取下成形片
⑥ 抛光&调?：先抛?面，再抛邻面。因邻面悬突难以用抛光去除，应避免。 7.楔缺
① 清洁备洞：大用酒精，小用球钻 ② 排龈：抛光前撤去排龈线
③ 垫底：缺损大者于近髓处垫底（面积一定要小） ④ 涂布粘结剂均匀薄层，轻吹
⑤ 充填树脂：远中刀取树脂，柳叶刀修，探针钩过一遍龈沟，去除粘结剂和树脂 ⑥ 光固化40s，抛光（尖抛）要连续，不可以止于树脂和牙体交界以防成沟壑。可适当进入龈沟，去除悬突
⑦ 用探针再过一遍龈沟，全方位，再抛光，再检查一遍 ⑧ 嘱勿用患牙咬硬物，改变刷牙方式
8.严重磨耗牙：可建议银汞充填（2h内不能进食，24h勿用患侧咀嚼）or冠修复
九、RCT 1、初诊
RCT适应症：急/慢性牙髓炎、急/慢性根尖周炎、外伤性露髓
（1）开髓：①下?678阻滞+浸润，余牙浸润，只打颊侧，可加髓腔浸润
②观察露髓点位置，判断开髓方向，用小球/中球从露髓点开始向四周扩；不追 求落空感（牙髓钙化、老年人）&渗血（坏死、麻醉后），探针探才是王道！ ③开髓洞形：前牙卵圆形，前磨牙圆/线形。上7C型根者两根距离很近，中间 有狭区，洞形呈偏向颊侧的圆三角形or小椭圆形
（2）拔髓通根：①前牙：一次性根备根充/通根后封氢氧化钙+小棉球+GIC ②后牙牙髓炎：开髓后拔冠髓（尤其是渗出较多者）
③后牙根尖周炎：用小号锉穿通根尖孔，过程中患者会痛，动作要快 （3）开放/封药：①根尖周炎脓液渗出多、腐臭味严重：放置CP球开放2～3天 ②牙髓炎：三甲+OC球+氧化锌（缺损大者用GIC） ③根尖周炎：氢氧化钙+小棉球+氧化锌
（邻?面洞：OC球放置稍靠邻面，把ZOE从邻面向?方压过去） #放小棉球是为了防止暂封材料掉进根管，所以根充后的牙小棉球可放可不放 2、复诊
（1）揭全顶：初诊未揭全顶者揭全→使根管上段进路通畅，防止器械过早弯曲 （2）拔残髓：小号锉轻旋几圈→不能过度旋以防断针
寻找根管口：注意下6远中根偏颊侧是否有运舌根，上6多有MB2
（3）通根测长度：工作尖先在颊粘膜牙龈上测试定位仪是否工作，用小号锉稍超出根尖孔后退回红黄格子交界处。根备至工作长度，试主尖长度WL-0.5mm，tapback，侧压充填器至WL-1mm
#拔髓：前牙可用拔髓针（但不要大力压，旋转过多） 后牙一般用锉在预备过程中将牙髓取出
测WL的同时试初尖挫：至WL稍有摩擦感。（测前先吹干） （4）根备：
? 严格按照工作长度预备，每次以相同的一小点为标志点（最近牙尖最高点，缺损大
者尤其注意防止标志点过远而在某一方向过度预备而在另一方向形成台阶，同一个牙不同根的工作长度相差不大于2mm）。
? 根尖1/3只能用捻法，不可以旋转，根管中上段捻法+提拉法。小号挫完全达工作
长度再换大一号，挫换一次则用1-2ml生理盐水冲洗，防止堵塞。、
? 后退注意用主尖锉回挫，回挫前一定要冲洗，防止主尖挫将牙本质碎屑推到根尖。 ? 后退时严格按照后退的工作长度预备，否则容易形成台阶。
? 形成台阶后，先用小号锉绕过台阶，再向台阶的方向小幅度提拉，重复“捻下去绕
过台阶然后提拉”的动作，可以消除小台阶。
? 钙化的根管：Glyde（即EDTA）可以软化牙本质壁，润滑根管；超声通根；封Glyde
一周。
? 前牙根备至35-40号主尖锉，后牙根备至30-35号主尖锉，再后退3个号。 ? 一旦出现器械卡住不能达到根尖区，应立即冲洗根管，用小号锉刮除根管壁上不规
则的部位。
? 术前片遇到弯曲的根端要判断根管弯曲的方向，并预弯器械。 （5）封药：（1周后复诊根充）
? Ca（OH）2+小棉球+GIC（根充材料要完全隔湿，因此材料的粘结性要好）。