附件3
xx省工业节能节水和淘汰落后产能
专项资金申请书
（201 年）
申报单位（盖章）：
项目名称：
申报专项：
申报专题：
单位地址： 市（州） 县（区、市） 街道（乡、镇）
邮政编码：
项目负责人： 联系电话（含手机）：
传 真： 电子邮箱：
xx省经济和信息化委员会 xx省财政厅 制
二〇一 年 月 日
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第一部分：资金申请表
xx省工业节能节水和淘汰落后产能专项资金申请表（1）
（工业节能节水工程建设、绿色低碳发展示范）
单位：万元（万美元）
单位名称 企业所有制性质 所属行业 企业总资产 资产负债率 贷款余额 应收帐款 所在园区 单位法 定代表人 开户银行名称 固定资产原值 流动资产 开户银行 信用等级 固定资产净值 其中：流动负债 其中：中长期 贷款余额 应付帐款 产成品 资金占用 上年能源使用种类及总量 上年用水量（以新取水计） 上年主要产品生产经营情况 产品名称 （单位） 现有生产能力 年生产量 产销率 国内市场 占有率 出口量 备注 年度 企业近三年经营情况 销售收入 利 润 税 金 出口创汇 行业排名 备注 项目名称 改造前企业能量消耗量 万吨标准煤/年 其中：用电量 万千瓦时/年 - 2 -
改造前企业用水量（以新取水计） 项目建设内容 项目备案（审批、核准）文号 项目计划总投资 项目计划 贷款金额 项目贷款银行 资金到位及使用情况 贷款到位金额 自有资金到位金额 申报时已完成投资 项目建设年限 万立方米/年 （200字以内，以简练技术语言表述采用的主要技术工艺、新增厂房面积、采购的主要设备、预期建设目标等） 其中：固定资产投资 年 月 － 年 月 经济效益：年新增销售收入 万元，新增利润 万元 新增税金 万元，出口创汇 万元。 节能效益：年节约煤、电、燃气、油等情况，（计量单位），折标率，折 万吨标准煤/年。 污染物减排效益：年减排 COD 吨/年，氨氮 吨/年，SO2 吨/年， NOx 吨/年，粉尘 吨/年 节水效益：节水 万吨/年。 资源综合利用效益：综合利用固体废弃物 万吨/年。 （电机能效提升项目还需填写：淘汰落后电机 台，功率 万千瓦；电机与拖动系统匹配性改造功率 万千瓦。 （小水电扩能增效项目还需填写：对 台（套）共计 kW机组进行了提升改造，改造后装机容量为 kW，机组效率由 %提高到 %。） 股(科)长(签字)： 股(科)长(签字)： 项目实施后 的预计效益 县（市、区）经信局审查意见 分管主任(签字)： （盖章） 科(处)长(签字)： 县（市、区）财政局 审查意见 分管局长(签字)： （盖章） 科(处)长(签字)： 市（州）、扩权县 （市）经信委初审分管主任(签字)： 意见 （盖章） 市（州）、扩权县（市）财政局初审意见 分管局长(签字)： （盖章）
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xx省工业节能节水和淘汰落后产能专项资金申请表（2）
（节能减排能力体系建设）
单位：万元（万美元）
单位名称 单位性质 职工总人数 开户银行名称 单位设立批复文件及文号 单位法 定代表人 核定编制人数 高级职称人数 开户银行 信用等级 中级职称人数 上年度工作经费来源及额度 企业总资产 资产负债率 固定资产原值 流动资产 固定资产净值 其中：流动负债 现有的办公、检测仪器、车辆等情况 上年节能节水监察、培训、检查、宣传等工作开展情况 注：单位性质填“政府机构”、“参公管理事业单位”、“差额拨款事业单位”、“自负盈亏事业单位”。
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项目名称 项目建设内容 （200字以内。能力建设项目主要说明采购的主要设备、预期建设目标等；节能减排专项工作类项目主要说明完成或承担国家、省下达的相关工作任务情况） 项目备案（审批、核准）文号、机构成立批复 项目计划总投资 项目计划 贷款金额 项目贷款银行 资金到位及使用情况 贷款金额 自有资金到位金额 申报时已完成投资 项目建设年限 其中：固定资产投资 年 月－ 年 月 项目实施后 的预计效益 股(科)长(签字)： 股(科)长(签字)： 县（市、区）经信局审查意见 分管主任(签字)： （盖章） 科(处)长(签字)： 县（市、区）财政局 审查意见 分管局长(签字)： （盖章） 科(处)长(签字)： 市（州）、扩权县 （市）经信委 初审意见 分管主任(签字)： （盖章） 市（州）、扩权县（市）财政局初审意见 分管局长(签字)： （盖章）
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