2.呼吸系统：从诊断到指导治疗
呼吸困难是重症病人呼吸循环受累的共同表现，是影响重症病人预后的独立危险因素。重症病人常见的肺部病变包括：肺水肿（心源性、容量过负荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、气胸及COPD急性恶化等；肺部超声是近年来发展进步的评估监测肺部改变指导滴定治疗的有效工具，尽管很多年来超声均因为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅仅被认为仅能用于检查胸腔积液和胸壁表面的包块。但近年来，肺部超声被认为可以敏感的监测肺部的变化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像准确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；超声在评估肺泡受损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常准确。因此，肺部超声经常应用于三方面：间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。并且世界重症超声联盟（WINFOCUS)组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词和技术进行标准化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见。再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。
在过去的25年中，肺部影像尤其CT改变了对ARDS的认知。肺部病变具有多样性的特点，而在治疗过程中肺泡复张、过复张、不同PEEP诱导的肺部气化的改变既往常常只能通过CT进行评估，临床难以进行广泛应用。而现在肺部影像手段已经从仅仅的肺部病理生理诊断工具发展成床旁监测技术，而肺部超声在床旁即可提供良好的评估监测。已有研究证实，肺水的半定量B线评分可以用于准确地对肺水的情况进行评
估，并且与CT的结果有着良好的相关性。同时，肺部超声也可以用于监测评估机械通气的设置与肺部病变的相关性，最新的研究显示，运用超声指导最适PEEP的滴定与P-V曲线的低位拐点法相比相关性很好，仅略高于低位拐点法，这为指导ARDS的治疗提供了一条新的思路。肺部超声未来的研究将更加着眼于对ARDS的认知与评价，对液体以及循环治疗的监测与评估，从而促进临床预后的改善。 3.重要器官脏器的评估
多系统多器官损害是重症患者的特点，在损害发生的过程中各器官、各系统相互关系密切，互相影响，互相促进病情改变。休克可以引起ARDS，而ARDS又可以引起肾脏等肺外脏器的损害；液体复苏是休克治疗的重要环节，但容量过负荷也会对于呼吸，肾脏等重要器官造成影响。重症超声不仅可以同一时间评估循环与呼吸的改变，同时能够监测器官灌注的改变，并且可以动态的反复进行，进而准确指导治疗，滴定治疗。
肾脏既是重症病人的常见受损器官，也是休克低灌注，脓毒血症乃至感染性休克时全身受累的前哨器官。因此在重症病人中，监测肾脏灌注的改变不仅有利于评估肾脏本身的灌注，还有利于评估整体的器官灌注状态，肾脏超声除了发现肾脏肿大以外，还能够发现肾动脉的阻力指数增加，据此可以评估肾脏损伤的严重程度。研究证实，这种改变在损伤的发生期和恢复期均早于肌酐的改变，较肌酐更为敏感。
应用超声造影技术可以使得血管结构显影，利用特殊的影像模式或软件可以监测毛细血管水平的微循环情况，从而使得超声的监测可以涵
盖微血管及微循环水平，对肾脏、心肌、肝脏等器官的血流情况进行定量分析。
心肌本身也是重症患者经常受累的器官之一。心肌的超声造影不仅可以观察心肌的灌注，监测心肌在重症发生发展过程中相应的变化，还有利于鉴别心肌缺血与心肌顿抑，而关于脓毒症时心肌灌注改变的超声造影研究非常具有吸引力。
近年来超声造影剂稳定而安全，包括对于重症病人，但对于重症病人包括肾脏灌注在内的器官灌注监测依然停留在科研水平，期待未来成为理想的床旁全方位监测肾脏器官灌注的工具。 4.重症超声的流程化进程
由于超声具有可以同时评估多个器官的特点，越来越多的学者开始着眼于将重症超声的监测评估与疾病的临床特点相结合，制定出诸多以重症超声为基础的流程化方案。针对心跳骤停患者的FEEL
（Focused echocardiographic evaluation in life support）方案可以迅速有效的判断心跳骤停的原因并改变治疗方向。而针对休克的评估与治疗，RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）方案，FALLS（the fluid administration limited by lung sonography protocol）方案以及针对创伤患者的BEAT
（Bedside Echocardiographic Assessment in Trauma）方案可以有效的对于休克类型的判断以及治疗的方向与程度提供有力的信息。另外，评估创伤患者腹腔出血的FAST
（Focused Assessment with Sonography in Trauma）方案，呼
吸困难评估的BLUE（Bedside Lung Ultrasound in Emergency）方案均能迅速有效地为诊断提供信息，指导下一步治疗。这些流程与方案充分体现了重症超声全方位覆盖的特点，将心脏超声，肺部超声，肾脏超声等等手段进行了有机整合，使得重症超声在临床上的应用更加方便快捷。另外，流程化的发展也有助于重症超声的培训与推广，是未来继续推进的方向。但是目前的流程众多，如何对其进行优化，从中筛选出操作简单，依从性高的流程依然是重症超声流程化进一步发展所需解决的问题。
5 重症病人救治的可视武器
重症病人的救治里离不开更多的有创操作，其中具有典范色彩的就是血管导管的置入和气管插管与气切。中心静脉和外周静脉以及动脉导管的置入均可应用超声引导，无论动态引导还是简单的静态评估均有助于减低损伤的发生，同时明显提高成功率，还能减少与之相关的院内感染发生，2012的相关指南已经发布，相关的推荐意见非常具有临床指导意义；而运用气管插管减少误入食道的发生率，气切定位提高准确成功率，减少并发症，也已经得到更多重症医师的认可。因此重症超声被称为重症病人救治的可视武器。 三. 重症超声的推广与未来发展
重症超声的推广应该关注资源的存储与整合、培训与质量控制、专业化与重症超声的亚专业化以及广泛的国际交流与合作。
资源存储是非常重要的环节，只有完整的合理的资料保存整理才是最后整合的基础，形式可多样，包括结合病例资源，以及网络资源和科学研究的资源的存储与整合
国际上重症超声培训越来越多，目前已有基本合理的培训体系，包括培训教材和不同的培训形式，因此，培训的过程管理和质控变得非常重要。培训是发展与推广的基础，而质控是可持续发展的动力。 重症医学发展已经到了亚专业化的阶段，出现了重症呼吸，重症血液净化，重症营养和重症感染等亚专业，尽管均处于发展阶段，但重症超声作为多系统多器官评估的工具，作为重症医学的一个关键环节，进行专业化发展也是必由之路。
重症超声未来在于发展，在于国际交流与合作，包括临床，培训与科研的每个方面，要让中国重症超声发展必须发展自己同时增进国际交流与合作，让世界倾听中国的声音，让国内重症超声发展与国际同步，更期待部分领先与国际发展。