申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
危险化学品生产企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位 生产单位 经 办 人 联系电话 填写日期
江西省安全生产监督管理局制样
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填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条规定，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈危险化学品生产企业申请延期安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请延期安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；
⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请延期安全生产许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字?1998?200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
九、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
企 名称 主要负责人 2
业 地址 经济类型 从业人员 人 数 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 主要负责人 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 申请 单名称 地址 电子邮箱 经济类型 从业人员 人 数 位 上年固定资产净值（万元） 名称 地址 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 生产 单 电子邮箱 经济类型 从业人员 人 数 位 上年固定资产净值（万元） 原安全生产许可证证书编号 上年销售收入（万元） 企 业 意主要负责人（签字）： （公章） 见 年 月 日 申请单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 生产 单主要负责人（签字）： （公章） 位年 月 日 意见 生产单位情况 原产
产品名称 生产能力 生产工艺及 3
主要原料 备注
品规模许 可范围 生产控制系统 生产工艺及 生产控制系统 主要原料 备注 产品名称 生产能力 现申请产 品规模许生产单位危险化学品生产改、扩项目“三同时”执行情况（列出项目竣工验收可范单位、文号及投产时间）： 围 许可内容变更情况 （若有，列出变更 内容、变更日期对 照） 4
安全标准化工作开展情况： （发生过化学品生产安全事故的，要说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况） 取证后，安全生产运行情况概述 首次申请领证安全评价情况（评价报告名称、出具日期，评价机构、资质）： 安全评价开展情况 本次申请延期安全评价情况（评价报告名称、出具日期，评价机构、资质）： 5
附件2：
危险化学品生产企业安全生产许可证延期意见书
经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 经办人： 负责人： （公章） 年 月 日 生产单位主管部门（单位）意见 县（市、区）安全生产监督管理部门意见（省属及中央驻赣企业除外） 设区市安全生产监督管理部门意见
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