医疗安全（不良）事件报告表
*报告日期： 年 月 日 时 分 * 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 * 1.性别：? 男 ? 女 2.年龄： 3.科别： 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况 * 7．事件发生场所： ? 急诊 ?门诊 ?住院部 ?医技部门 ?行政后勤部门 ?其它 8．不良后果： ?无 ?有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别* ? 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误 ? 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 ? 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 ? 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 ? 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 ? 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 ? 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 ? 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 ? 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件； 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 其它事件：非以上所列之异常事件。 说明：
D.不良事件的等级 * ? Ⅰ级事件 ? Ⅱ级事件 ? Ⅲ级事件 ? Ⅳ级事件 E．事件发生后及时处理与分析 * 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： F. 不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述: G．持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） H．选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 *，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报 告 人： 医师 ? 技师 ? 护理人员 ? 其他 ? 当事人类别： 本院 ? 进修生 ? 研究生 ? 学生 ? 不详 ? 职 称： 高级 ? 中级 ? 初级 ? 士级 ? 报告人签名： 科室： 联系电话： Email: 1、* 为必填项。
2、表中第9项“事件经过”可参考附A中“医疗安全不良事件的主要情况”。 3、表中C大项“不良事件类别”可参考附A中“医疗安全不良事件的类别、名称”。 4、表中D大项“不良事件的等级”应以制度中“等级划分”为标准。
5、表中E大项中“导致事件的可能原因”应结合附A中“与当事人可能相关的因素”进行原因分析。