国家留学基金管理委员会 学科组编号: － / － . . 出国留学申请表
(2002年版)
学科类码(本表第6页)、由申请人填写 基金委填写 请仔细阅读本年度《选拔简章》和本表第8页说明后填写
学号: (受理机构编写) 受理机构名称：
1、申请人基本信息
姓名(中文) (拼音)
性别 出生年/月/日 出生地 民族 婚姻状况 身份证号码
专业技术职务 行政职务 参加工作时间 现工作单位 处(系,科,室) 上级主管部门 最终毕业学校 最高学历 所学专业 从事专业 联系地址 省 市 县(区) 号 邮政编码 联系电话( )- 传真( )-
2、申请留学情况
留学专业(国标二级学科名称和代码)
申请国别 1) 2) 项目名称 申请类别 高级访问学者 3个月 6个月 普通访问学者 12个月 其他
3、外语水平
第一外语 一外程度 外语专业本科或本科以上毕业
近两年WSK考试成绩 总成绩 听力 口试 考试日期 近10年内曾在上述语种国家留学或工作1年以上 参加非英语语种培训 培训单位 培训时间(自/至) 成绩
第二外语 二外程度 4、接受高等教育和在国内进修情况
学校名称 学习时间(自/至) 主修专业 获得的学位或证书
申请人近照 标准一寸(39mm×29mm)、光纸、正面、免冠
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5、如曾在境外学习/工作， 请说明境外学习/工作情况
国别或地区及研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 学习专业 使用语言
6、最近五年曾从事过的工作
工作单位 时间(自/至) 所担任的专业技术工作 专业技术职务/行政职务
7、其他说明
1)是否曾申请国家出国留学基金 否 是 时间 2)是否曾获国家出国留学基金资助/国家公派留学 否 是 次数 次 时间 3)如申报国别未被录取，是否同意安排到其他相同语种国家 同意 不同意 如申报国别未被录取，是否同意安排到其他语种国家(须培训语言) 同意 不同意 4)若外语水平未达到《简章》规定的出国标准，是否服从口试或培训安排 服从 不服从 意向培训地点 意向口试地点 (培训相关信息请查阅2002年国家留学基金资助出国留学人员选拔简章)
8、目前所从事的工作、研究或项目情况(请说明所承担的任务与本学科、本单位、本地区乃至国民经济发展
的关系，以及工作条件状况等。若参加项目研究，请注明本人在项目中的位置排序)与出国学习/进修的必要性及对拟留学专业基础知识的掌握情况:
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9、曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作成就奖励(请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件)；曾做出过的主要工作业绩：
10、最近5年曾发表过的主要著作、论文(包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序)：
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11、出国学习/研修目标和可操作、可量化的阶段性详细研究计划及落实措施(600字以上)(应说明要解决的
问题、达到的目的、拟进入的学校或研究机构的名称，选择的原因以及是否已有合作关系。如已有邀请 信，请另附上复印件)：
（研究计划不得另附页）
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12、如能获准出国进修，对回国后开展工作的打算： 申 请 人 保 证
上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回国服务。 申请人签字：
日期： 年 月 日
国家留学基金管理委员会:
经我单位审核,此表所填内容完全属实,特此证明。
单位负责人签名： 行政职务： 联系电话：( )-
单位公章： 日期： 年 月 日