报告编号：
电梯安装改造重大维修自检报告
使设设设设施施自
用备备备备工工检
单代名类型类单日
位 ： 码 ： 称 ： 电梯 型 ：□乘客电梯 □载货电梯 式 ： 无机房曳引驱动 别 ：□安装 □改造 □重大维修 位 ： 期 ： 年 月 日
填写说明与要求
1.本报告是施工单位依据TSG T7001－2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等制定的无机房曳引驱动电梯安装（改造、重大维修）自检报告，要求用语规范，数据与结论准确无误。
2本报告至少应当有两名持有电梯作业人员证书的人员签字，并填写证号。施工单位核准证号一并填写在结论页内。
3.检验结果栏的填写：
需要说明情况的，可在结果栏简要说明；难以表述清楚的，根据需要填“见备注栏”、“见记事栏”、“见附页××”，在备注栏、记事栏、附页××中进行表述。要求测试数据的，填写实测或计算后数据。其他情况可用“√”表示符合，用“×”表示不符合，用“—”表示无此项。
4.检验项目中的单项“检验结论”：
可用“√”、“×”、“—”分别表示合格、不合格、无此项。
电梯安装改造重大维修自检报告
设备名称 制造单位 产品编号 施工单位 施工单位许可证编号 安装地点 使用单位 安全管理人员 维护保养单位 联系电话 设备 技术 参数 检验 依据 额定载重量 层站数 kg 层 站 电梯 规格型号 制造日期 施工类别 使用单位内部编号 联系电话 额定速度 控制方式 m/s □安装□改造□重大维修 TSG T7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》等。 签名： 证号： 检验 结论 备注 自检 人员 签名： 证号： 施工单位核准证号： （施工单位公章） 年 月 日 安装 负责人 -1-
序号 项目及类别 (1)制造许可证明文件 检验内容与要求 检验 结果 检验 结论 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书 (3)产品质量证明文件 1.1 制造 资料 A (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 (5)机房或者机器设备间及井道布置图 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 (1)安装许可证和安装告知书 (2)施工方案，审批手续齐全 1.2 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 安装 资料 (4)施工过程记录和自检报告 A (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 1 技术 资料 (6)安装质量证明文件 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换） 1 2 3 1.3改造 重大(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 维修(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整， 资料 施工和验收手续齐全 (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期 (1)使用登记资料，内容与实物相符 1.4 (2)安全技术档案 4 使用 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度 资料 B (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 -2-
序号 2.2 机器设备机器设备间应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 间专用C 项目及类别 检验内容与要求 检验 结果 检验 结论 5 6 2.6 断错每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时， 相保可以不装设错相保护装置 护C 7 2 机器 设备 间及 相关 设备 (1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；无机房电梯主开关的设置还应当符合以下要求： ①如果控制柜不是安装在井道内，主开关应当安装在控制柜内，如果控制柜安装在井道内，主开关应当设置在紧急操作屏上 ②如果从控制柜处不容易直接操作主开关，该控制柜应当设置能分断主电源的断路器 2.7 ③在电梯驱动主机附近1m之内，应当有可以接近的主开关或者符主开 合要求的停止装置，且能够方便地进行操作 关 B (2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机器设备间照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路 (3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效地防止误操作 (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动 2.8 8 驱动主机B (3)曳引轮轮槽不得有严重磨损适用于改造、维修监督检验，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验 (2)曳引轮外侧面应当涂成黄色 (1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设 2.9 9 制动装置C (2)电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独立的 电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行 -3-