医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
打印时间：2012年02月29日 10时08分
考区 报名编号 41 考区：河南省 代码：41 姓名：张漫漫 证件类型：居民身份证 证件编号：410324199012270329 国籍：中国 China 报考学历：中专 学制：四年制 毕业学校：开封市卫生学校 毕业年月：2010-7 考点 03 考点：洛阳 代码：03 性别：女 民族：汉族 出生日期：1990/12/27 类别 220 序列号 学习形式：自学考试和学历文凭考试 毕业专业：口腔医学 毕业证书编码：0641020221005 工作单位所在行政区域：河南省-洛阳市-栾川县 工作单位名称：栾川县人民医院 单位隶属：县（含县级市） 代码：50 在岗情况：试用期 工作单位机构代码：41657464941032411A1001 机构类别：医院 代码：A 详细通讯地址：河南省洛阳市栾川县七里坪村一组 邮政编码：471500 家庭联系电话： 0379 66763669 报考类别：口腔执业助理医师 代码：220 获得执业助理医师资格证书年月： 是否现役军人：否 单位联系电话： 0379 66810622 本人联系手机：15036775261 执业助理医师注册登记号： 如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格： 是 否 本人签字： 年 月 日 本人承诺：
1、以上所编写信息全部真实。
2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》
本人签字：
年 月 日
考区复审意见： 经办人签名： 考区盖章： 年 月 日 年 月 日 考点经办人审查意见： 经办人签名： 考点负责人签名： 地或设区的市卫生局盖章： 注： 1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。 2、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。