3月 6月 9月 12月 取 水 许 可 监 督 管 理 其他 机 关 意 下年度见 取水计 划意见 主管负责人（签章） 单位（印章） 年 月 日
填表说明：
一、本表依据国务院《取水许可和水资源费征收管理条例》、水利部《取水许可管理
办法》、《计划用水管理办法》制定。 二、“联系人”系指取水单位（个人）中具体负责取水管理工作的人员。 三、“水源类型” 栏中填写江河、湖泊、地下水。地下水包括地热水、矿泉水。 四、“取水方式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水及其它水工程或机械提水设施的
各类取水形式。
五、水质标准分别执行GB 8978-1996、GB3838-2002、GB/T14848-93。水电站不需
填报取水水质和退水情况 六、“取水许可监督管理机关意见”中“取、退水水质”依据国家或省计量认证合格
的监测机构出具的检测资料填写，检测资料附在本表后一并归档。
计划取水 节约用水 上年度 取水总 结意见 取、退水 水质
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