附件：陈述申辩笔录
复核部门意见：
负责人：×××（签字） ×年×月×日
表36
食品药品行政处罚文书
（ ）副页
第 页，共 页
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表37
食品药品行政处罚文书
（ ）物品清单
文书文号： 第 页，共 页 当事人： 地 址： 品名 其他物品 标示生产企业 或经营单位 规格 生产批号 或生产日期 数量 单价 包装 备注 第 联 上述物品品种、数量经核对无误。
当事人签字： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：存档(1)。此清单用于先行登记保存、先行登记保存物品处理、查封(扣押)、解除查封(扣押)、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
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表38
食品药品行政处罚文书
送达回执
受送达单位（人）：×××
送达文书名称及文书编号：×××（可为多个文书）
送达方式：××× 送达地点：×××
送达人：×××（签字） 送达日期：×年×月×日×时×分 受送达单位（人）：×××（签字） 送达日期：×年×月×日×时×分 备注：
表39
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食品药品行政处罚文书
（ ）审批表
案件名称：×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述+案） 审批事项：×××
报请审批的理由及依据： ×××
附件：×××
案件承办人：××× 、××× （签字）
× 年 × 月× 日
承办部门意见：
部门负责人：×××（签字）
×年×月×日
审批意见：
分管负责人：×××（签字）
×年×月×日
表40
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食品药品行政处罚文书
行政处罚结案报告
案 由：××× 案件来源：×××
被处罚单位（人）：××× 法定代表人（负责人）：××× 立案日期：×年×月×日 处罚日期： ×年×月×日 处罚文书号：(××)食药监×罚〔年份〕×号 结案日期： ×年×月×日 承办人：××× 填写人：××× 处罚种类和幅度：
执行结果：
结案方式： 1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5.其他 归档日期：×年×月×日 档案归类： 保存期限： 审批意见：
分管负责人：×××（签字）
×年×月×日
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