整体护理查房考核评价标准
病区 床号 患者姓名 诊断 查房日期 20 年 月 日 主查人 责任护士 项目 ⒈着装整洁、端庄；明确查房目的。 查房礼仪10分 ⒉文明用语，护患沟通有效，良好；语言流畅，自然告知。 ①入室顺序规范：责任护士→主查者→其他护士（按职称由高到低排）→传递物品护士(推车)。 ②出室顺序规范：查房者→责任护士→其他护士（按职称由高到低排）→传递物品护士(推车)。 ③查房床边站位规范： 病床右侧为主查者；病床左侧依次为责任护士、护士、护生。如人多可以站在床尾；③床尾：传递物品护士、（物品车）。 基本用物：查房车、必要的影像资料、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消毒液。 用物准备 专科用物：皮尺、扣诊锤等。 查房 准备 8分 患者准备 环境 准备 查房程序 40分 查房 过程 32 分 床边查体 病历报告 患者资料的准备：病历（护理）、影像资料等。 查房前与患者沟通，消除患者恐惧、紧张情绪。 患者能配合、理解查房行为。 环境安静、舒适、安全，床单位整洁。 有必要的遮挡设施。 患者一般情况及基本信息；入院原因及.主要病情；诊断需要的检查化验结果。 正在进行的治疗护理；对患者全面的或24小时内护理问题、措施及效果。 查体顺序及手法规范；结合患者注重专科查体及阳性结果。 操作前后洗手，无交叉污染。 考 评 标 准 分值 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 1 扣分 存在问题 护患沟通 尊重关怀患者，有沟通，查体时注意遮挡，保护患者的隐私部位。 保护性医疗制，不在床边讨论病情和发表分歧意见，有关讨论在护士站进行。 心理指导：细致观察，例举1、2患者或亲属的心里活动。 疾病相关知识指导：例举1、2操作上的指导与疾病相关知识指导（床边演示）。 健康教育 药物指导：例举1、2种药物的作用与副作用。 功能锻炼：围手术日期的相关训练。（床边演示）。 出院指导：完整的出院指导。 患者 现存 护理 问题 护理 措施 及 效果 查房讨论 25分 病情 观察 要点 查房 要解 决的 问题 问题3 成效 2 10 3 3 3 3 3 评价 问题1 成效 问题2 成效 5 6 6 6 了解国内外最新护理信息，有最新发展动态陈述，必要时可准备文献资料。 护理记录 10分 客观（无主观描述）；真实（写我所做的）；准确（与医生表述一致）；及时（不拖欠、无中断、不提前记录）；完整（无缺项）；无刮、粘、涂现象。 患者及家属满意与配合。 综合评价 15分 查房人员态度积极主动，参加人数占全科护理人员80%以上，讨论氛围严谨有序。 上级护士能对下级护士进行正确分析和恰当指导；护士长对本次查房进行总体评价。 下级护士对该病种的护理基本掌握。 基本完成查房的预期目标。 总分：
护理部评价： 护理部负责人签名： 2
附1：护理查房程序
1.主查者向参与查房人员说明查房目的并对上级专家或领导表示欢迎。
2.责任护士报告病例，提出护理问题及希望解决的问题，护理问题的排序体现首优、中优、次优。 3.按查房规范程序进入病房。
4.责任护士问候患者及家属，向患者及家属说明目的，并向患者介绍查房者及上级专家或领导。 5.主查者问候患者及家属，取得同意与合作。 6.主查者对患者进行护理查体。
7.查房者与患者交流了解病情及护理措施的落实。 8.查房者解答患者的提问，进行健康指导。 9.感谢患者及家属的配合。
10.查房者小结护理查体后存在的护理问题。 11.查房者针对患者存在的护理问题组织座谈讨论。 12.查房者总结指导下一步的护理方案及措施。 13.查房者介绍该病种的前沿信息。 14.请上级领导、专家讲话或进行指导。 15.护士长作最后总结。
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附2：护理查体流程
项目 流 程 向患者解释体查目的，得到配合，遮挡患者、体位舒适处功能位、注意保暖。 注意操作前后的洗手，戴口罩符合要求。 测生命体征：测量部位、方法、时间、结果的准确性。 骨科基本检查法 1.视触叩听： ? 视诊：皮肤、软组织、肌肉、包块、伤口创面窦道、畸形等。 ?触诊：压痛、骨性标志有无异常 、异常活动及骨擦感 、局部温度和湿度、包块。 查体前的准备 ?叩诊：①轴向叩击痛（传导痛）；②棘突叩击痛 ；③脊柱间接叩痛；④神经干叩击征（Tinel征）。 4.听诊：弹响和摩擦音 。 5.动诊： ①主动运动：肌力检查、关节主动运动功能、角度。 ②被动运动：纵轴的牵拉、挤压活动及测方牵挤活动。 ③异常活动：关节强直、运动范围减小、范围超常 、假关节活动。 6.量诊：长度、周径、轴线、角度。 专科理论与操作 1.长度测量： 躯干：颅顶→尾骨尖(躯干/肢长) 上肢：肩峰→桡骨茎突（中指尖） 上臂：肩峰→肱骨外上髁 前臂：肱骨外上髁→桡骨茎突/尺骨鹰嘴→尺骨茎突 下肢：(摆正骨盆)髂前上棘（脐、大转子）→内踝下缘 大腿：髂前上棘→膝关节内缘（股骨内上髁最高点） 小腿：膝关节内缘→内踝下缘（腓骨头→外踝下缘） 2.周径测量： 原则：取双侧对应平面；肿胀最著处；肌萎缩者取肌腹 定位：大腿：髌上（10-15cm、4横指） 小腿：髌骨下10cm 上臂：内上髁上10cm 前臂：内上髁下 5cm 方法：尺量 双手中指在肢体后对拢相抱，观察双拇指尖距离。 3.轴线测量： 躯干后轴线：站立位，枕骨结节→颈、胸、腰、骶→双足间 躯干侧轴线：耳后→胸椎稍前→腰椎偏后→髋关节中心→ 膝稍偏前→踝、足底 上肢：前臂旋前伸直— 直线；前臂旋后 —5～10°外翻（携物角） 屈肘：中指指向喙突（骨折对位） 下肢：髂前上棘→髌骨中心→1-2趾间 4.角度测量 以中立位0°法，每一运动平面的两 个反向活动为一组。 方法：角度尺、三角估测
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1.有头部外伤史：检查意识状况、瞳孔大小及2.给氧的患者：鼻孔的清洁度；流量及装置（氧流量、湿化瓶中的液体）、记录卡。 3.昏迷的患者是否注意眼角保护；头枕部及耳廓是否有压疮；危重患者口腔护理是否落实到位。 1.颈椎手术及外伤患者：检查呼吸类型、频律、是否有呼吸困难；窒息（血肿压迫气管、咳嗽、咯痰、喉头水肿、肺不张、误吸）；出血（局部切口肿胀、渗血情况）、疼痛及体位等。 1.肋骨骨折的患者，用听诊器听双肺呼吸音情况，对多根肋骨骨折（连枷胸）的患者关注有否反常呼吸，如患者出现憋气，呼吸、脉搏的胸 ↓ 1.观察瞳孔大小：正常人瞳孔直径为2．5～4．5毫米，呈园形、两侧瞳孔基本等大，相差一般不超有光反射迟钝或消失时为病理性。 2.观察瞳孔对光反应：开上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。重危或昏迷病人，对光反应迟钝或消失。 3.气管插管患者要关注生命体征、SpO2等变化；注意导管插入的深度及气管分泌物的性质、颜色。 4.对吸痰患者注意负压吸引管的安全，以防窒息。 气管切开的患者要检查内外套管是否定期消毒更换。检查导（套）管的通畅和稳妥固定。 轴线翻身：颈椎损伤→一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动→第二操作者将双手分别置于肩部、腰部→第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上→颈椎损伤患者翻身后用沙袋固定头部。 胸腔闭式引流的注意事项：1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周围要用油纱布对光反射；有无脑脊液耳鼻漏；伤口性质等。 过0．5毫米，光反射灵敏。瞳孔直径如超过6毫米或小于2毫米为不正常。两侧瞳孔不等大，尤其伴头 ↓ 颈 ↓ 频率加快，呼吸困难，应高度警惕气胸的发生。 条严密包盖。4.水封瓶被打破或更换时，立即用钳夹引流管，引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。2.了解伤口敷料，胸腔积气、积血和积液；检5.引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。6.挤压水封瓶位置不可高查胸腔闭式引流装置，水封瓶内的液体及标记。 于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封3.深静脉导管是否固定、是否有渗血或感染。 瓶位置应低于膝关节。7.记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连4.了解患者对有效咳嗽，深呼吸的掌握程度。 续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。 1.术后肛门未排气，听诊有否肠鸣音，了解大小1.可通过在饮食、运动、培养良好习惯等几个方面对患者进行预防便秘健康指导。详见健康宣教手册。 2.防止手术后排尿困难的指导： 便情况；骨科患者如何预防便秘。 ①术前训练床上排尿。一般经过1-2天训练即可。可有效防止术后排尿姿势（平卧）不习惯而引起的2.触诊有无膨胀、变实或触痛 排尿困难。 3.伤口敷料是否固定、是否有渗血。 ②术前将尿排空，尽量延缓术后第一次排尿时间。 4.引流管是否固定、引流是否通畅。 ③出现排尿困难，可用毛巾以温水浸湿后在小腹做热敷，或轻轻按摩小腹使其注意力放松；或拧开室5.会阴部卫生、皮肤损伤、压疮、有否失禁，如外水龙头用流水声刺激诱导患者排尿。 ④不能因恐惧排尿而有意少喝水，否则浓缩的尿液刺激尿道产生痛感，使排尿更加困难。 何防止手术后排尿困难。 ⑤老年男性患者，术前应了解平日有无排尿困难，并及时与医生联系，以对前列腺肥大引起的排尿困难作出正确估计和处理。 患肢伤口及切口敷料及引流情况； 1.肢端是否有5“P”征。[pain(疼痛),pallor(苍白),paresthesia(感觉异常),paralysis(肌肉麻未梢及血运：皮肤色泽、皮肤温度、感觉、毛5 腹 、 会 阴 ↓