邛 崃 市 建 筑 安 全 监 督 备 案 表
登 记 编 号： QLAJ- - 号
施工企业（章）：
登 记 日 期：
邛崃市建筑施工安全监督办公室
建筑工程安全监督报监申请表
一、工程概况： 工程名称 工程地址 建设单位 结构、层数 开工日期 监理单位 项目总监 施工单位 项目经理 项目安全工程师 项目安全员 二、呈报资料 序号 1表格 施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表 2 3 施工合同及承发包双方签订的安全文明施工费的拨付协议 施工企业《安全生产许可证》（验原件，收复印件） 提供施工管理人员上岗证证件（压证施工，原件） 建造师提供安全生产考核合格证书B证（验原件，留复印件） 4证件 专职安全员考核能力证书C证（原件压证施工管理） 5000㎡以上建筑工程安全工程师生产能力考核合格证书B证及中级以上技术职称证书（验原件，留复印件），同时提供施工单位红头文件的任命通知书原件 项 目 建筑施工安全监督备案表（窗口领取或网上下载填写） 备注 项目负责人 建筑面积 竣工日期 资质等级 注册等级证号 资质等级 能力考核证书号 能力考核证书号 能力考核证书号 5企业管理制度 安全生产规章制度 专项施工方案专家论证制度 安全定期检查制度
安全技术交底制度 施工起重机械使用登记制度 施工现场消防安全制度 门卫制度，防尘治理，车辆，道路 特种作业人员管理制度 事故报告制度 7 8 公司和项目经理签订安全生产目标管理责任书 建设单位和施工企业签订安全生产文明施工管理责任书 本工程的施工组织设计（包括工程概况及现场平面布置图） 9号 土方开挖及基坑支护施工方案（JGJ120-99） 施工组织 临时用电施工组织设计（JGJ46-2005） 脚手架工程施工方案（JGJ130-2001） 模板工程施工方案 事故应急预案 10
由施工单位购买农民工社会综合保险 受建设单位委托，申请建筑施工安全监督备案，本人郑重承诺以上提供资料均真实有效，否则愿意承担相应的法律责任及由此带来的不良后果！
申请单位（公章）： 建造师（签字）：
经办人（签字） 联系电话 初核意见： 审核意见： 初核人： 审核人： 年 月 日 年 月 日
建筑施工现场安全监督备案表
备案编号 工程名称 工程地址 工程造价 基础类型 及深度 建设单位 （盖章） 监理单位 （盖章） 施工单位 （盖章） 姓名 安全生产能力考核证书号 电话 安 全 员 结构 建筑面积 层数 脚手架种类 及架体高度 现场 姓名 代表 电话 项目 姓名 总监 电话 安全生产许可证书号 安全生产能力考核证书号 备案日期 姓 名 项目 经理 安全 工程师 开工日期 经办人 备 注 竣工日期 联系电话 本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门、备案部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。 联系电话：88742510、88776190、88768766
建设工程施工现场安全生产条件自查表
安监编号：
工程名称： 工程地址：
建设单位： 施工单位： 序号 1 自查项目名称 建设单位已按规定与施工单位约定了安全文明施工措施总费用及支付计划 施工单位已制定建设工程施工现场施工安全生产责任制：已建立健全各项安全生产规章制度和操作流程：已签订文明施工责任书：安全管理机构人员已到位 施工单位已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计和专项施工方案并按规定程序审批、论证完毕 施工单位已针对建设工程特点编制安全生产事故应急预案 施工单位已依法为从业人员办理综合保险 施工现场临时用电符合规范要求 施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。已悬挂尺寸为1.2×1.5米的“重大危险点源公示牌” 自查结论 2 3 4 5 6 7 施工现场已设置了防锈铁花大门，进出口地坪和主要道路已经 采用砼或沥青砼硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线 施工现场“三通一平”已完成；工作区域和生活区域分开设置， 并保持一定的安全距离，民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求 自查意见： 自查意见： 自查意见： 施工单位：（公章） 监理单位：（公章） 建设单位：（公章） 项目经理： 项目总监： 现场代表: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 本表一式五份，施工单位、监理单位、建设单位、安监办、备案部门各执一份。
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表
序号 1 材料名称 给水管线 污水管线 2 排水 雨水管线 雨污合流管线 煤气管线 3 燃气 液化气管线 天然气管线 4 工业 乙炔管线 石油管线 蒸汽管线 热水管线 供电管线 6 电力 路灯管线 电车管线 交通信号管线 电话管线 7 电信 广播管线 有线电视管线 光纤管线 其他 查明资料情况： 建设单位（公章） 份 数 资料交接情况： 施工单位（公章） 备 注 5 热力 现场代表： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、安监办、备案部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。