附件3：
结算请款函格式，供参考。
函号：XX[XXX]XXX号
关于申请XXX工程（技术咨询类，具明项建、
水保等）结算费的函
广州市番禺区基本建设投资管理办公室：
我单位承接的XXX工程已于XX年XX月XX日与贵办签订XX合同（编号：XXX，见附件）及XX补充协议（编号：XXX，见附件）,合同价为XXX万元，补充协议为XXX万元，合计XXX万元。
我单位编制的XXX成果已通过XX部门审批，并获发批复（见附件）。鉴于我单位至XXX年X月止已收XX批次进度款共￥XXXX.XX（即人民币X万X千X百X十X角X分元）,根据合同第XX条约定，本次应收取结算尾款应为￥XXXX.XX（即人民币X万X千X百X十X角X分元）。
现呈送相关资料（见附件）请办予以评审和确认，望贵办大力支持，尽快支付上述款项为盼。
开户银行：中国XXXXX银行XXX支行（总行）； 开户账号：xxxxxxxxxxxxxxx;
开户行地址：XX省XX市XXX路XXX号； 开户名全称：XXXXX（单位全称）;
附件：1. XXX合同（复印件）；
2. XXX补充协议（复印件）；
3. 各阶段技术文件签收记录（复印件）；
4. 部门审批（审查）批复部门审批（审查）批复
（立项批复由业主提供复印件）； 5.合同条款约定按实结算的，需附工程量清单。（项
目建议书和工程可行性研究报告的附《投资估算表》）
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单位全称（盖章）
二〇一X年X月X日
(联系人：XXX 联系电话：手机XXXXX，固话XXXX)
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第四章 施工图审查发包价费率计算表
番禺区图书馆新馆建设工程施工图审查项目施工图审查费用是指按照国家有关法律规范进行施工图审查的费用。按《国家发展改革委关于降低部分建设项目收费标准规范收费行为等有关问题的通知》（发改价格【2011】534号文）计价及广州市物价局《转发省物价局关于降低部分建设项目收费标准规范收费行为等有关问题的通知》（穗价【2011】126号文）下浮20%计算，以本项目工程勘察设计费为计费基数，乘以施工审查费费率6.5%计算。审查费按勘察、设计费×6.5%×80%计算。最终结算按本项目的勘察、设计费为基数，按上述计费原则进行结算。
本项目勘察设计费暂定为：人民币669.02万元 本工程施工图审查费费率为：6.5%
本工程施工图审查费：669.02万元×6.5%×(1-20%)=34.79万元
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