心内科临床药师工作模式及案例分析
刘晓琦 张晓娟 杨敏
（ 广东省医学科学院 广东省人民医院药学部）
摘要：本文通过案例分析介绍我院临床药师在心内科开展临床药学工作的模式，为刚进入临床开展临床药学工作的药师提供参考。 关键词：心内科；临床药师；工作模式
Work Pattern and Case Study of Clinical Pharmacists in Cardiovascular Department
Liao－Xiaoqi, Zhang－Xiaojuan, Yang Min
（Guangdong Academy of Medical Sciences，Pharmaceutical Department of Guangdong
General Hospital）
Abstract This paper through case studies introduced the working pattern of clinical pharmacists in participating in clinical medicine treatment in cardiovascular department.To provide reference for clinical pharmacists on how to provide better pharmaceutical service for clinic.
Keywords: Cardiovascular Department；Clinical pharmacist ；Working Pattern
我院临床药学科自2006年以来先后成为卫生部临床药师培训试点基地、卫生部临床药师制试点基地、卫生部临床药师师资培训基地，经过几年临床药学工作的开展，已经形成一套比较成熟的工作模式，目前主要在心内科、肾内科、心外科等临床科室开展临床药学工作。在心内科主要进行药学查房、医嘱审核、患者用药教育等工作，从药学角度提出合理用药建议，促进临床合理用药水平。现介绍我院药师参与心内科临床药物治疗的工作模式。 临床阶段 资料整理
查房讨论，提出用药建议 药物咨询记录 临 医疗查房 发现潜在的药物治疗问题 临床药师干预记录 床解答医护人员提出的问题 药学查房记录 前准 药物不良反应上报
备 药学监护（疗效、ADR、 医嘱审核记录 工药物监测指标等） 药历 药学查房 作 用药指导/教育 ……
医嘱审核
1临床前准备工作
在参加医疗查房前，需进行一定的准备工作。
每周1-2次临床药师参加临床早交班，了解患者病情变化和药物治疗情况，以便参加医
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疗查房时有所侧重。每天早上8：30通过医院信息系统（见图1）浏览患者的简要情况，其中包括病人姓名、性别、年龄、诊断、用药及实验室检查的最新数据和结果（也是药学查房的重要内容）。通过这些资料掌握患者的基本情况，总结需要关注的问题，记录需要监护/调整的药物治疗方案，查房时与医师讨论，对于调整后的治疗方案及时告知患者并对其进行用药指导。
图1：
案例：
患者男性，60岁，诊断：冠心病 不稳定心绞痛 心功能II级；高血压病 I级 极高危组 治疗：入院后予冠心病二级预防及对症治疗。
当天实验室检查结果：ALT 228 U/L，AST 129 U/L，GGT 237 U/L。
记录：考虑患者肝功酶已高于正常值上限3倍，建议暂时停用他汀类药物，待肝功酶恢复正常及患者基本情况考虑是否需要再次使用。
处理：1）待查房时与医师讨论，对治疗方案做出调整；2）关注患者是否出现乏力、肌痛等他汀类药物可能出现的其他不良反应。
2临床阶段
参加医疗查房，具体内容包括：
1）将临床前准备工作中发现的问题与管床医师讨论，看是否需要对患者治疗方案进行调整。
2）发现潜在的药物治疗问题；对患者用药后是否需要进行监测提出建议；对用药指征不明确的药物建议停用。
案例1：
患者男性，55岁，诊断：感染性心内膜炎 心功能III级
治疗：予阿米卡星400mg qd + 青霉素钠480万u q6h联合抗感染治疗 肾功能：CREA 186mmol/L,BUN 15.2 mmol/L
药师建议：患者基础肾功能较差，考虑阿米卡星的肾毒性，建议医师用药期间严密监测肾功能，可3d复查一次，以避免/及时发现药物引起的肾损害。
案例2：
患者老年男性，73岁，诊断：1.冠心病 心功能III级；2.肺部感染；3心律失常 频发室
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早治疗经过：患者双肺可闻及干湿性啰音，入院时血象偏高（WBC 10.73^109/L， NEUT 96.9%），结合胸片提示肺部感染，使用莫西沙星+头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，感染控制后行CAG+PCI术，术后心电监护提示有频发室性多源性早搏，医师考虑加用胺碘酮抗心律失常治疗。
药师建议：莫西沙星与胺碘酮联用属禁忌，同时使用可能导致尖端扭转性室性心动过速 (TDP)，患者已抗感染10d，目前血象WBC 8.41^109/L， NEUT 60.9%。建议加用胺碘酮前需先停用莫西沙星，密切观察。
医嘱：停用莫西沙星，口服胺碘酮抗心律失常治疗。 随访：心电监护律齐，心率80次/分。
3）对医生、护士和患者提出的问题及时给予答复．若当时不能给予解答，应及时记录．事后咨询有关专家或查阅资料尽快答复。对重点咨询或典型问题有详细记录（见表1）。
表1：药物咨询记录表
药学查房，目的是关注药物疗效以及相关的ADR等，包括药学监护及用药教育。工作内容：需了解患者是否正确服用药物，询问和观察其用药后的情况，发现患者出现不能以疾病进展解释的症状及不适，评价是否与药物相关，如考虑为药物相关ADR，进入不良反应处理程序。作为临床药师培训基地，每周安排一次与学员一起进行药学教学查房，除讨论在临床中碰到的药物相关问题，也交流医嘱审核中遇到的问题。
1）药学监护
A特殊人群：肝肾功能不全（如：肾功能不全者抗生素剂量调整） B特殊药物：安全范围窄、毒副作用大的药物（如地高辛、华法林等）
C其他：过敏体质（如：多种药物过敏史）；既往用药依从性差；合并多种疾病；病情严重者（如心衰患者）
对上述患者进行药学监护，并填写药学监护表（见表2）在参加医疗查房时，可对医师疏于监测的病例给予提醒。
案例：
某老年女性患者，68岁，入院后因心房纤颤予华法林3mg qn抗凝治疗，11-26 INR 1.22；
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11-29 INR 1.57。至12-7未再复查凝血指标，鉴于患者老年女性，属易出血人群，且目前INR值尚未达标(2.0-3.0)，医疗查房时建议医师尽快复查INR，并根据结果调整华法林用量。
结果：12-6 INR 2.91，调整华法林剂量2.5mg qn。
表2：心衰患者药学监护记录表
2）用药教育
A对特殊患者或患者的特殊用药进行指导，提高用药依从性和疗效。 案例：
患者男性，68岁，诊断：高血压；慢性阻塞性肺病；前列腺增生。治疗方案中包括特拉唑嗪等降压药物。由于患者首次使用特拉唑嗪，告知改变体位时应小心，当从卧位或坐位突然站立时可能会发生眩晕、轻度头痛甚至晕厥等症状。一旦出现这些症状时应躺下，然后在站立前稍坐片刻以防症状再度发生。同时告知大多数情况下，治疗初期后或连续用药阶段不会再发生该反应。
B对出院患者进行个体化用药教育，包括对药物治疗方案的解释以及生活方式的调整，发放药物宣传单（如氯吡格雷用药指导）等。
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3）医嘱审核
每周对整个病区的医嘱进行审核（2名临床药师+2名学员），包括药物用法用量、疗程、相互作用等。对有疑问的药物，利用合理用药软件系统（PASS）（黑灯表示绝对禁止，红灯表示高度警示）或查阅相关文献明确。对于在审核中发现的用药问题，及时与医师沟通，更改医嘱，从而减少问题医嘱。如：药师在医嘱审核中发现第二天拟做冠脉造影的患者在前一天仍在使用二甲双胍，会提醒医师及时停用，同时注意监测血糖。
在医嘱审核过程中，常会出现红灯，有时是因为PASS系统的更新滞后于药品说明书的更改导致，此时，临床药师会通过电子病历系统（见图2）查阅病历，根据患者实际情况分析其是否具有临床意义。
案例：
药师在病区审核医嘱时发现近期冠心病患者使用PPI预防双抗的胃肠道风险时常以埃索美拉唑镁片20mg bid剂量使用。
干预：考虑该药并非治疗作用，仅为预防性使用，且会从经济上加重患者负担（12.42元/片，24.84元/d），建议医师改为qd使用，或可换用其他较经济的H2受体拮抗剂【1~2】。
干预结果：医师采纳药师意见，认为该药仅每日一次使用即可，之所以一日两次是因为系统在开出医嘱时自动默认后疏忽修改的结果。
图2：
3 资料整理阶段
医疗及药学查房后，就查房中遇到的实际问题查阅有关书籍、文献等，将查房经过、药师干预记录（见表3）、药物咨询等内容整理并记录，对重点患者建立药历。 表3：临床药师用药干预记录单
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开展临床药学工作的过程，是不断学习和提高自身水平的过程，只有掌握了更多药物知识，才能为患者提供更佳的药学服务，最终达到保障患者的用药安全的目的。当然，临床药师作为医疗团队中的一员，也只有坚持深入临床使患者感到药师的关怀，其自身的价值才能真正得到体现。现阶段虽然我院心内科临床药学工作已经日渐成熟，但在如何扩大药学服务受众面等方面仍在摸索，希望将来更多的患者能够享受到临床药师提供的药学服务。
临床药学是医院药学未来发展的方向，虽然我国临床药师责任与权利尚无法律依据,临床药学工作受到一定的制约，但随着医改的推进，将为医院药学服务转型带来机遇。同时，随着单病种收费和临床路径的实施，通过加大对药物经济学研究，使药物的应用趋向于科学化、经济化、合理化。
参考文献：
【1】抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗专家共识.中华内科杂志,2009,48（7）:607-611.
【2】Neena S. Abraham, Mark A. Hlatky,et al. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. J. Am. Coll. Cardiol.2010;56;2051-2066.
作者简介：
刘晓琦，女，药师，主要从事临床药学工作。 电话：020－83827812－36066 E-mail：vinki@163.com
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