三级妇产医院评审标准（2011年版）
实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节346条623款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类 （一）基本条款
I
适用于所有三级妇产医院。 （二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计 节 6 8 10 23 5 11 63 条 33 35 27 158 31 62 346 款 37 48 28 349 52 109 623 核心条款★ 2 3 4 12 2 6 29 三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
II
或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 第一章至第六章标准条款的评价结果
A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规章或流程，未执行 仅P或全无 四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果
项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章标准条款 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% C级 100% 100% 核心条款 B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0% III
目 录
第一章 坚持医院公益性 .................................................. 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .. 1 二、医院内部管理机制科学规范 ............................................ 5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 .................. 8 四、应急管理 ........................................................... 11 五、临床医学教育 ....................................................... 14 六、科研及其成果 ....................................................... 16
第二章 医院服务 ....................................................... 18
一、预约诊疗服务 ....................................................... 18 二、门诊流程管理 ....................................................... 20 三、急诊绿色通道管理 ................................................... 22 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ....................................... 27 五、基本医疗保障服务管理 ............................................... 29 六、患者的合法权益 ..................................................... 30 七、投诉管理 ........................................................... 32 八、就诊环境管理 ....................................................... 34
第三章 患者安全 ....................................................... 37
一、确立查对制度，识别患者身份 ......................................... 37 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ................... 40 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ......... 41 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ......................... 43 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ....................................... 44 六、临床“危急值”报告制度 ............................................. 46 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ............................. 47 八、防范与减少患者压疮发生 ............................................. 48 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ....................................... 49 十、患者参与医疗安全 ................................................... 51
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ..................................... 52
一、医疗质量管理组织 ................................................... 52 二、医疗质量管理与持续改进 ............................................. 55 三、医疗技术管理 ....................................................... 59 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 ................................. 63 五、住院诊疗管理与持续改进 ............................................. 66 六、产前诊断质量管理及持续改进 ......................................... 73 七、分娩质量管理及持续改进 ............................................. 78
IV
八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进 ................................. 85 九、手术治疗管理与持续改进 ............................................. 92 十、麻醉管理与持续改进 ................................................. 97 十一、重症医学科管理与持续改进 ........................................ 103 十二、感染性疾病管理与持续改进 ........................................ 107 十三、中医管理与持续改进 .............................................. 111 十四、药事和药物使用管理与持续改进 .................................... 113 十五、临床检验管理与持续改进 .......................................... 126 十六、病理管理与持续改进 .............................................. 135 十七、医学影像管理与持续改进 .......................................... 145 十八、输血管理与持续改进 .............................................. 149 十九、医院感染管理与持续改进 .......................................... 158 二十、介入诊疗管理与持续改进（可选） .................................. 165 二十一、临床营养管理与持续改进 ........................................ 170 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 .................................... 174 二十三、病历（案）管理与持续改进 ...................................... 179
第五章 护理管理与质量持续改进 ........................................ 185
一、确立护理管理组织体系 .............................................. 185 二、护理人力资源管理 .................................................. 188 三、临床护理质量管理与改进 ............................................ 192 四、护理安全管理 ...................................................... 196 五、特殊护理单元质量管理与监测 ........................................ 198
第六章 医院管理 ...................................................... 203
一、依法执业 .......................................................... 203 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ........................ 206 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ............ 209 四、人力资源管理 ...................................................... 211 五、信息与图书管理 .................................................... 215 六、财务与价格管理 .................................................... 219 七、医德医风管理 ...................................................... 224 八、后勤保障管理 ...................................................... 226 九、医学装备管理 ...................................................... 232 十、院务公开管理 ...................................................... 238 十一、医院社会评价 .................................................... 240
第七章 日常统计学评价 ................................................ 241
一、医院运行基本监测指标 .............................................. 242 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 .................................... 244 三、特定病种质量监测指标 .............................................. 259 四、重症医学（ICU）质量监测指标 ....................................... 266
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