编号：
施工升降机 安装检验原始记录
安装单位：________________________________ 工程名称：________________________________ 施工地点：________________________________ 使用单位：________________________________ 监理单位：________________________________ 设备型号：________________________________ 检验日期：________________________________
陕西和安建筑机械安全检测有限公司
说 明
1．本记录是依据《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013），对塔式起重机进行安装检验所编制的记录；
2．原始记录书中应当用钢笔填写，字迹要工整，涂改无效； 3. 未经本公司书面批准，部分复印本记录无效； 4.表中序号打*的为保证项目，其他为一般项目；
5.要求量化的参数应按实测数据填在检验结果中，无实测数据的填写观测到的状况；
6.“检验结果”及“仪器状态”栏中，打“√”代表“合格”，不合格项目填写“不合格”，无此项填“—”；
7.填写错误处应采用划改，且有更改人签名和日期； 8．本记录对检验时的设备状况负责。
施工升降机安装检验原始记录
检验日期： 年 月 日 天 气： 温 度： ℃ 风 速： m/s
工程名称 使用单位 安装单位 施工地点 产权单位 生产厂家 备案编号 设备型号 使用单位内部编号 检验高度 额定起重量 吊笼尺寸 使用单位联系人 至 （年） （m/min）
(人) 年 月 日 安装单位联系人及电话 安装许可证编号 监理单位 制造许可证 使用年限 出厂编号 额定提升速度 (m) 额定乘员数量 （kg) 出厂日期 长 (mm) × 宽 (mm) × 高 (mm) 左笼： 安全器型号 安全器编号 右笼： 左笼： 年 月 日 标定动作 左笼： （m/s）标定日期 速度 右笼： （m/s） 右笼： 年 月 日 检验依据 仪器（工具） 名称 电子经纬仪 绝缘电阻测量仪 《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ305-2013） 编号 使用 状况 仪器（工具） 名称 接地电阻测量仪 编号 使用 状况 主要检验仪器设备 数字风速仪 钢卷尺 数码相机 温湿度计 力矩扳手 激光测距仪 常用电工工具 保证项目不合格数 第一次检验结果： 数字万用表 游标卡尺 钢直尺 放大镜 点温计 对讲机 声级计 钳形电流表 一般项目不合格数 第二次检验结果： 检验结果 检验： 日期： 校核： 日期：
检验： 日期： 校核： 日期： 第 1 页 共 8 页
检验项目表 序号 项目 类别 检验内容及要求 检验方法 检验结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 产品合格证、监督检验证明、特种设备制造许可证、备案证明 安装告知手续 安装合同及安全协议 防坠安全器标定检测报告 资料 专项施工方案 复核 基础验收及其隐蔽工程资料 基础混凝土强度报告 安装前检查表 安装自检记录 电压(kV) 最小安全距离 4m 6m 8m 电压(kV) 220 330～500 -- 最小安全距离 10m 15m -- 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 10 安全 距离 <1 1-10 35-110 目测 11 噪声限值(dB) 吊笼内 离传动系统1m处 单传动 ≦85 ≦88 噪声 并联双传动 ≦86 ≦90 并联三传动 ≦87 ≦92 液压调速 ≦98 ≦110 基础应满足使用说明书或专项施工方案的要求 基础 基础及周围应有排水设施，不得积水 施工升降机应设置高度不低于1.8m的地面防护围栏，并不得缺损，并应符合使用说明书的要求 防护 围栏门的开启高度不应小于1.8m，并应符合使用说明书围栏 的要求。围栏门应装有机械锁紧和电气安全开关；当吊笼位于底部规定位置时，围栏门方能开启，且应在该门开启后吊笼不能启动 测量 dB 查阅资料 目测 12 13 14 测量 m 15 试验
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序号 项目 类别 检验内容及要求 检验方法 检验结果 备注 16 吊笼门框净高不应小于2m，净宽不应小于0.6m，吊笼箱体应完好，无破损 吊笼门应装机械锁钩，运行时不应自动打开，应设有电气安全开关；当门未完全关闭时，该开关应能有效切断控制回路电源，使吊笼停止或无法启动 当吊笼顶板作为安装、拆卸、维修的平台或设有天窗时，顶板应抗滑，且周围应设护栏。该护栏的上扶手高度不应小于1.1m，中间高度应设置横杆，挡脚板高度不应小于100mm，护栏与顶板边缘的距离不应大于100mm，并应符合使用说明书的要求 吊笼顶部应有紧急出口，并应配有专用扶梯，出口门应装向外开启的活板门，并应设有电气安全连锁开关，并应灵吊笼 敏、有效 吊笼内应有产品铭牌、安全操作规程，操作开关及其他危险处应有醒目的安全警示标志 安装垂直度 架设高度h(m) 垂直度偏差（mm） ≦70 ≦h/1000 70 第 3 页 共 8 页