编号
三河市教育科学研究“十二五”规划
课题申请·评审书
课 题 类 别
学 科 分 类
课 题 名 称
课 题 负 责 人
负责人所在单位
填 表 日 期 年 月 日
三河市教育科学规划领导小组办公室制
申请者的承诺：
我保证如实填写本课题《申请·评审书》各项内容。如获准立项，我承诺以本《申请·评审书》为有约束力的协议，遵守三河市教育科学规划领导小组办公室的有关规定，认真开展研究工作，取得预期研究成果。三河市教育科学规划领导小组办公室有权使用本《申请·评审书》所有数据和资料。
申请者（签章）：
年 月 日
填 写 说 明
一、填写申请·评审书前，须认真阅读《三河市教育科学研究“十
二五”规划2012年度课题申报办法》等相关文件，准确领会文件精神和要求，规范填写。
二、请按《三河市教育科学研究“十二五”规划2012年度课题申报办法》的有关规定，用计算机或钢笔准确如实填写各项内容，书写要清晰、工整。
三、本《申请·评审书》报送一式3份，其中1份原件，2份复印件。复印请用A4复印纸，于左侧装订成册。所附“课题设计论证”活页一律打印，每份单独装订，报送3份。
四、封面上方代码框，申请人不填，其他栏目由申请人用中文填写。各需签章处，不得用打印字代替。
五、本《申请·评审书》所附“课题设计论证”活页供隐名评审使用，必须填写，但不得出现申请人和课题组成员姓名、单位名称等。
六、请按“填写数据表注意事项”的要求，准确、清晰地填写数据表各栏内容。
七、本《申请·评审书》须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见，承担信誉保证并加盖公章后方可上报。
八、如有不明事项，可咨询三河市教育科学规划领导小组办公室
填 写 数 据 表 注 意 事 项
课题名称 应准确、简明反映研究内容，最多不超过40个汉字（包括标点符号）。
课题类别 请选项填写，限报1项。 例如： A│重点课题 A. 重点课题 B. 立项课题 C青年专项课题
学科分类 系指课题研究所属学科范围。请选项填写，限报1项。 例如： B│高等教育 A. 基础教育 B.高等教育 C.职业技术教育 D.成人教育 E.教育政策与管理 F.教育发展战略 G.教育基本理论 H.德育 I.教育经济 J.教师教育与教师发展 K.教育心理与学习心理 L.体育卫生美育 M.教育信息技术 N.教育史 O.比较教育 Q.其他 跨学科的课题，请选为主的学科填写。
研究类型 请选项填写，限报1项。 例如： C│综合研究
A.基础研究 B.应用研究 C.综合研究 D.其他研究
工作单位 按单位和部门公章全称填写。
所属系统 系指申请人单位的属性。请选项填写，限报1项。 例如： B│职业学校
A.中小学校（包括幼儿园等） B.职业学校 C.教育局机关 联系电话必须填写课题负责人的电话号码。
主要参加者 必须真正参加本课题的研究工作，不含课题负责人，不包括科研管理、财务管理、后勤服务等人员。
预期成果 系指预期取得的最终研究成果形式。请选项填写，最多限选报2项，须有研究报告。
例如： A│研究报告 B│论文 A. 研究报告 B. 论文 C.专著 D. 译著 E.工具书 F.电脑软件 G. 其他
经费类别 请选项填写，限报1项。 例如： A│申请经费
A.申请经费 B.自筹经费
一、数据表
课题名称 主题词 课题类别 经费类别 预期最终成果 负责人姓名 职 称 最后学历 工作单位 通讯地址 联系电话 学科分类 研究类型 性别 行政职务 预计完成时间 民族 出生日期 年 月 日 年 月 日 研究专长 最后学位 电子信箱 邮政编码 （单位） （家庭） （手机） （传真） 二、课题研究主要参加人员
姓 名 出生年月 职 称 研究专长 学历 学位 工 作 单 位 —1—
三、负责人和课题组成员近三年来取得的与本课题有关的研究成果
成 果 名 称 著作者 成果形式 发表刊物或出版单位 发表出版时间
四、负责人和课题组成员“十一五”规划以来承担的研究课题
课 题 名 称 课题类别 批准时间 立项单位 完成情况 —2—