通常根据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊依赖于病原学的检查。菌痢多发于夏秋季，有不洁饮食或与菌痢病人 接触史。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性痢疾史，病程超过2个月而病情未愈。中毒性菌 痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有 大量白细胞（≥15个/高倍视野），脓细胞及红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出志贺菌。
8鉴别诊断
菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别，中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。 1. 急性菌痢
与下列疾病相鉴别：
1. 急性阿米巴痢疾：鉴别要点参见表5-2。
表5-2 急性细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别诊断 鉴别急性细菌性痢疾 要点 病原志贺菌 体 流行散发性，可流行 病学 潜伏数小时至7天 期 急性阿米巴痢疾 溶组织内阿米巴滋养体 散发性 数周至数月 多有发热及毒血症状，腹痛多不发热，少有毒血症状，腹痛临床重，有里急后重，腹泻每日轻，无里急后重，腹泻每日数次，表现 十多次或数十次，多为左下多为右下腹压痛 腹压痛 便量少，黏液脓血便，镜检粪便有大量白细胞及红细胞，可检查 见吞噬细胞。粪便培养有志贺菌生长 便量多，暗红色果酱样便，腥臭味浓，镜检白细胞少，红细胞多，有夏科-莱登晶体。可找到溶组织内阿米巴滋养体 血白总数及中性粒细胞明显增早期略增多 细胞 多 结肠肠黏膜弥漫性充血、水肿及肠黏膜大多正常，其中有散在深 6
镜检浅表溃疡，病变以直肠、乙切溃疡，其周围有红晕，病变主查 状结肠为主 要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠 2. 其他细菌性肠道感染： 如大肠埃希菌（Enteroinvasive
Escherichia coli）、空肠弯曲菌（Campylobacter）以及气单胞菌（Aeromonas）等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样症状，鉴别有赖于大便培养检出不同的病原菌。
3. 细菌性胃肠型食物中毒：因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶
血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。有进食同一食物集体发病病史，大便镜检通常白细胞不超过5个/高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及病人呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。
4. 其他：急性菌痢还需与急性肠套叠及急性坏死出血性小肠炎相鉴
别。
2. 中毒性菌痢
1. 休克型：其他细菌亦可引起感染性休克，故需与本型鉴别。血及大
便培养检出不同致病菌有助于鉴别。
2. 脑型：流行性乙型脑炎（乙脑）也多发于夏秋季，且有高热、惊厥、
昏迷，因此需与本型相鉴别。乙脑起病后进展相对较缓，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM阳性可资鉴别。
3. 慢性菌痢
慢性菌：需与直肠结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别，确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检。
9治疗
急性菌痢
1. 一般治疗
消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。毒血症状重者必须卧床休息。饮食以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物。 2. 抗菌治疗
轻型菌痢患者在充分休息 对症处理和医学观察的条件下可不用抗菌药物；严重病例如出血性腹泻等则需应用抗生素，因其既可缩短病程，又可减少带菌时间。但近年来志贺菌对各种药物及抗 生素的耐药性逐年增长，并呈多重耐药性，因此，对于菌痢抗生素的选择，应根据当地流行菌株药
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敏试验或大便培养的结果进行选择，避免无针对性地滥用，在一定 地区内注意轮换用药。抗生素治疗的疗程一般为3~5天。 常用药物包括以下几种： 1. 喹诺酮类药物：
抗菌谱广，口服吸收好，副作用小，耐药菌株相对较少，可作为首选药物。首选环丙沙星，其他喹诺酮类，如左旋氧氟沙星、加替沙星等也可酌情选用，不能 口服者尚可静脉滴注。因动物试验显示本类药可影响骨骺发育，故有学者认为儿童、孕妇及哺乳期妇女如非必要不宜使用，而世界卫生组织（WHO）认为对儿童关 节破坏的风险性非常小，而其风险与治疗价值相比，更是微乎其微。 2. 其他：
匹美西林（pivmecillinam）和头孢曲松（ceftriaxone）可应用于任何年龄组，同时对多重耐药菌株有效。阿奇霉素 （azithrornycin）也可用于成人患者治疗。2005年世界卫生组织（WHO）推荐菌痢抗菌治疗方案见表5-3。二线用药只有在志贺菌菌株对环 丙沙星耐药时才考虑应用。给予有效抗菌治疗48小时内许多症状会得到改善，包括便次减少，便血、发热症状减轻，食欲好转。48小时无以上改善，则提示可能 对此抗生素耐药。 3. 小檗碱（黄连素）：
因其有减少肠道分泌的作用，故在使用抗生素时可同时使用，每次
0.1~0.3g，每日3次/天，7天为一疗程。3.对症治疗：只要有水和电解质丢 失，无论有无脱水表现，均应口服补液（ORS），补液量为丢失量加上生理需要量。只有对严重脱水者，才可考虑先静脉补液，然后尽快改为口服补液。高热可物 理降温为主，必要时适当使用退热药；毒血症状严重者，在强有力抗菌治疗基础上，可以给予小剂量肾上腺皮质激素。 表5-3 抗生素治疗菌痢一览表 抗生素名称 儿 童 成 人 用法及用量 每日2次，疗程3天，口服给药 每日4次，疗程5天，口服给药 每日1次肌注，疗程2～5天 每日1次，疗程1～5天，口服给药 一线用药 环每次15mg/kg 每次500mg 丙沙星 二线用药 匹每次20mg/kg 每次400mg 美西林 头孢曲松 阿奇霉素 每次50～100mg/kg 每次6～20mg/kg 每次50～100mg/kg 每次1～1.5g 8
中毒性菌痢
应采取综合急救措施，力争早期治疗。
1. 对症治疗
1. 降温止惊：高热可引起惊厥而加重脑缺氧及脑水肿，故应积极给予
物理降温，必要日寸给予退热药，将体温降至38.5℃以下；高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法，予氯丙嗪和异丙嗪各
1~2mg/kg肌注；反复惊厥者可用地西泮、苯巴比妥钠肌注或水合氯醛灌肠。 2. 休克型：
1. 迅速扩充血容量纠正酸中毒：快速给予葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠及低分子右旋糖酐等液体，补液量及成分视脱水情况而定，休克好转后则继续静脉输液维持； 2. 改善微循环障碍：本病主要为低排高阻型休克，可予抗胆碱类药物如山莨菪碱（654-2）成人每次20~60mg、儿童 0.5，2mg/kg，每5~15分钟静脉注射一次，直至面色红润、肢体转暖、尿量增多及血压回升，即可减量渐停。如经上述治疗效果不佳，可改用酚妥拉 明、多巴胺或间羟胺等，以改善重要脏器血流灌注；
3. 保护重要脏器功能：主要是心、脑、肾等重要脏器的功能； 4. 其他：可使用肾上腺皮质激素，有早期DIC表现者可给予肝素抗凝等治疗。
3. 脑型：可给予20%甘露醇每次1~2g/kg快速静脉滴注，每4~6小时
注射一次，以减轻脑水肿。应用 血管活性药物以改善脑部微循环，同时给予肾上腺皮质激素有助于改善病情。防治呼吸衰竭需保持呼吸道通畅、吸氧，如出现呼吸衰竭可使用洛贝林 （lobeline）等药物，必要时可应用人工呼吸机。
2. 抗菌治疗
药物选择基本与急性菌痢相同，但应先采用静脉给药，可采用环丙沙星、左旋氧氟沙星等喹诺酮类或三代头孢菌素类抗生素。病情好转后改为口服，剂量和疗程同急性菌痢。
慢性菌痢
由于慢性菌痢病因复杂，可采用全身与局部治疗相结合的原则。 1. 一般治疗
注意生活规律，进食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物，积极治疗可能并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。
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2. 病原治疗
根据病原菌药敏结果选用有效抗菌药物，通常联用2种不同类型药物，疗程需适当延长，必要时可予多个疗程治疗。也可药物保留灌肠，选用0.3%小檗碱 （黄连素）液、5%大蒜素液或2%磺胺嘧啶银悬液等灌肠液1种，每次100-1200ml，每晚一次，10~14天为一疗程，灌肠液中添加小剂量肾上腺皮 质激素可提高疗效。 3. 对症治疗
有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。抗菌药物使用后，菌群失调引起的慢性腹泻可予微生态制剂，包括益生菌和益生元。
10预后
大部分急性菌痢病人于1~2周内痊愈，只有少数病人转为慢性或带菌者。中毒性菌预后差，病死率较高。预后与全身免疫状态、感染菌型、临床类型及病后治疗是否及时合理等因素密切相关。
11预防
采用以切断传播途径为主的综合预防措施，同时做好传染源的管理。
1. 管理传染源急、慢性病人和带菌者应隔离或定期进行访视管理，并给予彻底治疗，直至大便培养阴性。对炊管人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等行业人群中的病人，应立即调离原工作岗位并给予彻底治疗。慢性菌痢病人和带菌者未治愈前一律不得从事上述行业的工作。 2. 切断传播途径养成良好的卫生习惯，特别注意饮食和饮水卫生。 3. 保护易感人群世界卫生组织报告，目前尚无获准生产的可有效预防志贺菌感染的疫苗。我国主要采用口服活菌苗，如f2a型“依链”株。活菌苗主 要通过刺激肠道产生分泌型lga及细胞免疫而获得免疫性，免疫期可维持6~12个月。对同型志贺菌保护率约为80%，而对其他型别菌痢的流行可能无保护作 用。
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