手术科室医疗质量与安全管理
相关目标及评价指标
一、相关管理目标
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。 二、相关评价指标
1.入、出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
1
5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥95％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤10天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤40％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 25.非计划再次手术率<0.5%。
26.“三基”培训率、考试合格率100%。
喀什市人民医院医教科 2012年12月30日
2
手术科室质量与安全重点监控指标记录表（临床科室用）
科室名称： 填报时间： 年 月 日 统计时间 按月份计 2012.01 置换术。
2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。
3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。
3
手术总重大手死亡例数 非计划再次切口感染例数 围手术期抗菌药 各种并发症及例数 术例数 例数 手术例数 物使用合格例数 （切口感染除外） 备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、髋关节置换术、心脏瓣膜
手术科室质量与安全重点监控指标记录表（医务部用）
统计时间： 年 月 日—— 年 月 日
科室名称 骨科 外科 泌尿外科 妇产科 合计 置换术。
2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标。
3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。
手术总重点手死亡例数 非计划再次切口感染例数 围手术期抗菌药 各种并发症及例数 术例数 例数 手术例数 物使用合格例数 （切口感染除外） 备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、髋关节置换术、心脏瓣膜
4