抗菌药物临床应用指导原则
表4.1 慢性支气管炎急性发作的病原治疗
病原
流感嗜血杆菌
宜选药物
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸
肺炎链球菌 青霉素敏感
青霉素
阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类
氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 多西环素，氟喹诺酮类 多西环素，氟喹诺酮类 氟喹诺酮类
青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右 约90％菌株产酶
可选药物
复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类
备注
10％～40％菌株产酶
青霉素中介及耐药 第三代头孢菌素 卡他莫拉菌
复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素
肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌
大环内酯类 大环内酯类
第二代或第三代头孢菌素
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
【治疗原则】
支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。 【病原治疗】 见表4.2。
表4.2 支气管扩张合并感染的病原治疗
病原
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药 厌氧菌 肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌
氟喹诺酮类
哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类
宜选药物
可选药物
氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 第一代或第二代头孢菌素 青霉素 第三代头孢菌素
阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林／舒巴坦 第三代头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类 克林霉素，甲硝唑
氟喹诺酮类，第四代头孢菌素
注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。
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抗菌药物临床应用指导原则
社区获得性肺炎
【治疗原则】
1． 尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。
2． 住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。
3． 轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。 【病原治疗】 1．经验治疗见表4.3。
2．明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。
表4.3 社区获得性肺炎的经验治疗
相伴情况 不需住院，无基础疾病，青年 不需住院，有基础疾病，老年 需住院
病原
肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌 同上；革兰阴性杆菌；金葡菌 同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类
第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类
重症患者
同上；革兰阴性杆菌，金葡菌
第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类
具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ?内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类
氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类 氟喹诺酮类±大环内酯类
宜选药物
青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类
可选药物
第一代头孢菌素±大环内酯类
表4.4 社区获得性肺炎的病原治疗
病原 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌属 革兰阴性杆菌 金葡菌
宜选药物
青霉素，氨苄（阿莫）西林 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 红霉素等大环内酯类 红霉素等大环内酯类 红霉素等大环内酯类 第二代或第三代头孢菌素 苯唑西林,氯唑西林
氟喹诺酮类，多西环素 氟喹诺酮类 ，多西环素 氟喹诺酮类
可选药物
第一代或第二代头孢菌素
第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％的菌株产β内酰胺酶
备注
氟喹诺酮类，?内酰胺类/?内酰胺酶抑制剂 第一代或第二代头孢菌素，克林霉素
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抗菌药物临床应用指导原则
医院获得性肺炎
常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。
【治疗原则】
1． 应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。
2． 尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3． 疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
【病原治疗】 见表4.5。
表4.5 医院获得性肺炎的病原治疗
病原 金葡菌 甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
宜选药物
第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素
可选药物
有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类
甲氧西林耐药
万古霉素或去甲万古霉素
磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类
铜绿假单胞菌
哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类
不动杆菌属
氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦
真菌 厌氧菌
氟康唑，两性霉素B
克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
氟胞嘧啶（联合用药） 甲硝唑
氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类
具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类
碳青霉烯类，氟喹诺酮类
重症患者可联合氨基糖苷类 通常需联合用药
备注
肺脓肿
常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。
【治疗原则】
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抗菌药物临床应用指导原则
1． 保持脓液引流通畅至关重要。
2． 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。
3． 抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。
【病原治疗】 见表4.6。
表4.6 肺脓肿患者的病原治疗
病原 厌氧菌
宜选药物
可选药物
青霉素（大剂量），克林霉素，?内酰胺类/?氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或内酰胺酶抑制剂
阿莫西林+甲硝唑
头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素
万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑
金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药 溶血性链球菌 肠杆菌科细菌
苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素
青霉素
头孢噻肟，头孢曲松 青霉素G或青霉素V
第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类
氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素
氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素 氟喹诺酮类，?内酰胺类／?内酰胺酶抑制剂
脓胸
脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。
【治疗原则】
1． 首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。 2． 按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。
3． 急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。 4． 积极引流，排除脓液，促进肺复张。
5． 给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。
6． 慢性脓胸患者应采取外科处理。 【病原治疗】 见表4.7。
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抗菌药物临床应用指导原则
表4.7 脓胸的病原治疗
病原 厌氧菌
宜选药物
可选药物
青霉素（大剂量），克林霉素，?内酰胺类/?氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑 内酰胺酶抑制剂
金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药 流感嗜血杆菌
苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素
青霉素G
头孢噻肟，头孢曲松 氨苄西林，阿莫西林
头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平
氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素
肠杆菌科细菌 第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类 氟喹诺酮类，?内酰胺类／?内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）
尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。
【治疗原则】
1. 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。
2. 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。
3. 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。
4. 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。
【病原治疗】 见表4.8。
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