第七节 肝性脑病
★肝性脑病——是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 ★主要临床表现：意识障碍、行为异常、昏迷 一、病因与发病机制
★（一）病因：肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因
★（二）诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、
感染和低血糖、外科手术等
★（三）发病机制：肝细胞功能衰竭，侧枝循环形成 1、氨中毒学说：是肝性脑病的重要发病机制 1）血氨主要来自于肠道
2）血氨增高主要是由于氨的生成过多和（或）代谢清除减少所致
①摄入过多含氮食物 ②低钾性碱中度 ③低血容量和缺氧 ④消化道出血 ⑤便秘 ⑥感染 ⑦低血糖 ⑧其他 2、假神经递质
3、г-氨基丁酸学说 4、色氨酸 5、锰的毒性 ★二、临床表现
一期：轻度性格改变和行为异常。记忆力下降，学习、定向障碍 二期：意识错乱、睡眠障碍、行为异常 三期：昏睡、精神错乱、易怒、易躁 四期：神智完全丧失、不能唤醒 ★三、诊断要点
1、严重的肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环 2、精神紊乱、昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因
4、明显肝功能损害或血氨升高 5、扑翼样震颤和脑电图改变 ★四、治疗要点 1、清除诱因
2、减少肠内毒物的生成和吸收：1）饮食：禁食蛋白质
2）灌肠或导泻：乳果糖
3）抑制肠道细菌生长：新霉素、甲硝唑
3、促进有毒物质的代谢清除： 1）★降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
2）GABA/BZ复合受体拮抗药 3）人工肝
4、对症治疗：1）纠正水、电解质和酸碱平衡 2）保护脑细胞功能 3）保持呼吸道通畅 4）防治脑水肿 5、肝移植
★适应证：终末肝功能衰竭、对药物或手术治疗无效
★五、护理诊断及护理措施 1、意识障碍
1）严密观察病情变化：①注意早期征象
②加强生命体征的监测并作记录 ③定期复查肝、肾功能和电解质 2）加强临床护理：①训练定向力
②注意病人安全：床栏、约束带 ③尊重病人
3）去除和避免诱发因素：①慎用镇静药、麻醉药等
②保持粪便通畅
③注意水、电解质平衡
4）合理饮食：①昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食
②清醒：逐渐恢复蛋白质饮食
5）用药护理：①服用新霉素不宜超过1个月
②应用精氨酸时，滴速不宜过快 ③乳果糖应用时应从小剂量开始
6）昏迷病人的护理：①仰卧位，头偏向一侧
②保持呼吸道通畅 ③做好口腔、眼的护理
④给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩
2、照顾者角色紧张
1）评估照顾者角色和应对能力 2）提供社会支持
3）协助照顾者制定照顾计划
第八节 上消化道大量出血
上消化道出血——是指Treitz韧带以上的消化道，★包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起
的出血以及空肠病变出血
★上消化道大量出血——一般指在数小时内失血量＞1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为
呕血和（或）黑便
●一、病因
1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管异物 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌 3、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张 4、胆道出血、胰腺疾病 5、全身性疾病：白血病 ★二、临床表现 1、呕血与黑便
★1）呕血呈棕褐色咖啡渣样：经胃酸作用形成正铁血红素所致 ★2）柏油样黑便：血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 2、周围循环衰竭：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥 血容量急剧减少、回心血量不足→心排血量降低 3、发热
循环血量减少、周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍
4、氮质血症：血尿素氮持续增高超过3~4天，提示有上消化道继续出血或再次出血 5、血象：1）血红蛋白浓度变化不明显，经3~4h后降低 2）24h内网织红细胞即见升高 3）WBC在出血后2~5h升高
4）贫血程度取决于失血量，出血前有无贫血，出血后液体平衡状态等因素 ★三、诊断要点
1、建立上消化道出血的诊断
1）呕血、黑便 2）失血性周围循环衰竭 3）呕吐物及ob试验呈强阳性 4）Hb↓、RBC↓ 注意点：1）鉴别口、鼻、咽喉部出血 2）呕血与咯血的鉴别
3）排除进食引起的粪便变黑：铁剂、铋剂、禽畜血液 4）及早发现出血
5）上消化道出血与下消化道出血的鉴别 鉴别点 上消化道出血 下消化道出血 单纯便血 血液粘附在粪便表面或大便时滴血 便血伴急性下腹痛、脐周痛、里急后重 无上述病史 出血方式 呕血伴便血 大便性状 血量少、粪质少、血与粪便均匀混合 伴随症状 便血常伴急性上腹痛或节律性上腹痛、烧心反酸 病因病史 既往有溃疡病、胃炎及肝病史者 2、出血病因的诊断
1）消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛 2）急性胃粘膜损伤：药物史或酗酒史 3）食管胃底静脉曲张破裂出血
血便颜色 颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便 暗红色、鲜红色血便 ★四、护理措施
（一）非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 1、体位：大出血时平卧位并将下肢略抬高 2、保持呼吸道通畅：吸氧
3、治疗护理：立即建立静脉通道。输液开始宜快，必要时测定CVP作为调整输液量和滴速的依据 4、饮食护理：少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质；出血停止后改为营养丰富、易消化、无
刺激性半流质，软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食
5、病情监测 1）生命体征
2）精神和意识状态 3）观察皮肤和甲床颜色 4）准确记录出入量
5）呕吐物和粪便的色、质、量 6）血清电解质和血气分析的变化
7）平卧位改半卧位时，心率增快＞10次/min，血压下降幅度＞15~20mmHg，表示血容量明显不足 8）出血量的估计：①出血量＞5~10ml，大便潜血试验阳性
②出血量＞50~70ml，出现黑便
③胃内积血容量达250~300ml，引起呕血 ④出血量＞400~500ml，可出现全身症状 ⑤出血量＞1000ml，周围循环衰竭
9）继续或再次出血的判断
①反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色
②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 ③周围循环衰竭的表现经补液、输液而卫改善，或好转后有恶化 ④红细胞、血红蛋白测定不断下降。网织红细胞计数持续升高 ⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高
⑥门脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止 （二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理 三（四）腔二囊管的应用与护理
1、插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅 2、协助医生做局麻。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内
3、先向胃囊注气约150~200ml，至囊内压约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵拉管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉
4、先向食管囊注气约100ml，至囊内压约40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉 5、将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止 6、出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h 7、拔管前口服液状石蜡20~30ml