三、IUA 的治疗
问题 4:IUA 的治疗选择?
【专家观点或推荐】
(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级 C)。(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。
IUA 治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力 (证据等级III)。
问题 5:TCRA 的原则与技巧?
【专家观点或推荐】TCRA 是治疗 IUA 的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级 C)。
传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进 行 IUA 的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。 宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作 的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性 (证据等级III)。TCRA 的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫 腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于 粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。
问题 6:TCRA 能量器械的选择?
【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级 C)。
1. 机械分离法:
是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作
困难,并且不易创[14]面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。
2. 能量介入分离法:
宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环, 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形 电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA 治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺 的治疗选择。当然,能量介入在分离、切除粘连瘢 痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围 的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有 可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度 IUA 时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后 再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb 或IIc)。
目前尚无研究提示 TCRA 中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小 (证据等级IIc)。
问题 7:提高 IUA 手术安全性的措施?
1. 避免子宫穿孔:
【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是,联合超声和(或)腹腔镜手术 时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级 B)。
重度 IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，[18] 术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术 (证据等级III)。 选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可 以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时 发现子宫穿孔。但是,一旦子宫穿孔,超声声像图 上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤 与否,不能及时处理穿孔。并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19]。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤 (证据等级IIc)。
2. 警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:
【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽[18]搐、死亡 (证据等级III)。
术中应重视生命体征和电解质等生化指标的 监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现 体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流 程与处理原则[18]展开救治。
3. 其他影响 IUA 分离手术安全的因素:
【专家观点或推荐】凡是影响宫腔手术安全性 的因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案(推荐等级 C)。
问题 8:IUA 手术中的其他相关问题?
【专家观点或推荐】(1)强调初次 TCRA 应遵循 的原则:重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连 瘢痕组织,保护残留子宫内膜。中、重度 IUA 的 TCRA 手术建议在三级及以上医院实施,并由至少 1 名经验丰富的医师施术,重复手术可能加重子宫 内膜损伤(推荐等级C)。(2)重视手术前评估,特别 是宫腔镜检查与“IUA 诊断分级评分标准”的应用, 明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方 案及术后综合管理措施(推荐等级 C)。
四、IUA 的手术后管理
问题 9:IUA 分离手术后预防再粘连的措施?
【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,但多为单中心、小样本量 报道,缺乏大样本量、随机对照研究的结果。对于 中、重度
IUA 分离手术后建议酌情选择联合预防措 施(推荐等级 C)。
1. 使用宫内节育器的利与弊?
【 专家观点或推荐】( 1 ) 目前对于宫内节育器(intrauterine device , IUD)在预防宫腔再粘连形成 中的价值,观点尚不一致。(2)释放孕激素的 IUD 可 能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为 IUA 分 离手术后宫腔的“隔离装置”(推荐等级 C)。
支持使用 IUD 的观点认为:IUD 可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。随机对照研究发现,使用 IUD 可使 IUA 分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到 47.2%和 28.0% (证据等 级I);中、重度 IUA 术后放置 IUD 可将再粘连形成率降到35% (证据等级I)。来自系统评价的研究结果提示,尽管 IUA 分离手术后 IUD 可减少宫腔再粘连形成,但月经改善率为 28.5%~100.0%,不同研究之间差异很大,一方面是由于粘连分型不同、使用的 IUD 形状不同,另一方面,同时联合其他 [24]预防措施也是造成结局不同的原因 (证据等级I)。
不主张使用 IUD 的研究认为:放置的 IUD 是宫腔异物,不仅可能引起过度的炎症反应[25],还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风[25-26]险 (证据等级IIc)。1项对TCRA术后随访4年的研究发现,放置 IUD 的患者总体月经改善率为 62.7%,但总体妊娠率仅 22.5%,并且术后重复治疗率也明显升高 (证据等级IIa)。
2. 宫腔支撑球囊的应用及疗效:
【专家观点或推荐】(1)宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低 IUA 分离 手术后再粘连的形成(推荐等级 B)。(2)推荐放置 宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或 注气量≤5 ml,留置时间 5~7 d(推荐等级 C)。
支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子 宫肌壁之间相互贴附,同时,可以引流宫腔内出血、 炎性渗出液,减少感染机会,进而降低再粘连形成 率。研究发现,TCRA 术后使用宫腔支撑球囊可使 月经改善率达到 81.4%~95.0%[27-28];并且与放置 IUD 相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的 IUA 评分,减少再粘连形成[28]。尽管临床对支撑球囊的疗效多有肯定,但是, 目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜,很难达 到完全阻隔创面的效果,仍需研发适合宫腔形态的球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还 有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜, 造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于 球囊放置的原因还将增加住院时间等。
3. 生物胶类材料的作用及疗效:
【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率的影响尚不清楚 (推荐级别 B)。
临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞的激活和聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维的增生,减少瘢痕形成。尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低 IUA 发生率及再粘连严重程度均有积极作用 (证据等级Ib)。但是, 荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时,却认为纳入 的相关研究的证据级别较低,有待进一步高质量研 究的证实[31](证据等级I)。
问题 10:促进子宫内膜再生修复的措施?
1. 雌激素的作用及用法:
【专家观点或推荐】(1)雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。IUA 分离手术后 使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连 形成,降低复发概率(推荐等级 A)。(2)临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇 2~4 mg/d 或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施(推荐等级 C)。
方案选择:(1)雌-孕激素序贯疗法,雌激素连 续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向 于此种治疗方案[3,22,32]。(2)单用雌激素疗法,小剂量 雌激素连续用药,不加用孕激素[4,33]。
剂量与时限:激素治疗时限通常为 2~3 个周 期。荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是 戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,连续使用 21 d,后 7~10 d 加用孕激素周期用药[34];AAGL 指南推荐, IUA 手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸 雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级 B)。可见,在雌激素剂量选择上并未达 成一致。重度 IUA 子宫内膜大面积损伤,大剂量雌 激素治疗的益处和风险还不得而知。动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程, 促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内 膜损伤后的修复[35]。由于雌激素发挥作用必须在 有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者, 使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。
给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。
治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度 IUA 患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到 22.5%~ 100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改 [34] 善率则为63.8%~100.0% (证据等级I)。
2. 羊膜及其作用:
【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于 IUA 分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的 证据,尚不足以说明其使用价值(推荐等级 B)。