一、手术部（室） 二、重症医学科 三、产房
四、血液净化室（血液透析室） 管理依据
血液净化室执行国家《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程2010版》、《血液透析器复用操作规范》、《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等。
质量控制要点 1、基础建设
1.1建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求
1.2分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区 1.3每个透析单元设置符合要求：
每个透析单元使用面积≥3.2㎡，每个透析单元之间净距离≥1.2m，通道净距离≥1.3m 照明与通风良好，配备空气消毒器及空调装置 1.4 水处理间：
----水处理间使用面积为水处理机占地面积的1.5倍，地面应进行防水处理，并设置地漏 ----应维持适宜的室温，保证室内通风良好 ----水处理设备应避免日光直射
----水处理设备应符合国家标准要求。有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录 ----反渗水供应线路上不应设开放式储水装置，有防止二次污染的措施
1.5使用复用血液透析器的，应设血液透析器清洗消毒间、存放间；清洗消毒间应保持清洁、室内通风良好，地面应进行防水处理，并设置地漏，排水能力充足
1.6开展透析液配置的，应设置透析液配制间（配液间）和浓缩液装放容器清洗消毒间（配液桶处理间）
2、严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度
2.1严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 2.2患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次 2.3乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区或转至传染病医院进行透析治疗 2.4抗-HIV、抗-HCV、HBsAg阳性者须使用一次性血液透析器等
2.5定期清洗和消毒反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范。记录详实
3、洗手与卫生手消毒
3.1各区域（每房间内）须设置非触摸式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、手消毒设施配置符合要求
3.2为每一例患者诊疗、操作前、后实施洗手或卫生手消毒，且操作规范 3.3有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实 4、医务人员着装及职业安全防护
4.1应按要求规范着装，戴工作帽、一次性医用外科口罩等，必要时戴护目镜或防护面罩，
穿防渗透工作服等
4.2负责清洗、消毒可复用血液透析器的工作人员应穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作圆帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或防护面罩） 4.3医护人员为患者进行有创性诊疗操作时，应戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换，发现有破损时及时更换
4.4实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范
5、可复用血液透析器管理
5.1乙肝、丙肝和原卫生部规定的其他传染病患者使用过的血液透析器不得复用
5.2对血液透析器复用有明确的管理制度和流程，复用血液透析器清洗、消毒操作规范。可复用血液透析器须标注患者姓名、复用次数、消毒日期及操作者；标签正确、字迹清晰。记录详实
5.3从事血液透析器复用的人员应是护理人员、技术员或经过培训的专门人员 5.4采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次
5.5废弃血液透析器有登记。内容详实
6、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 6.1制定并严格执行透析液、透析用水的质量监测制度
6.2应使用医院统一招标、采购的血液透析机、医用水处理机，且证件齐全
6.3成品浓缩液、透析粉应有国家食品药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，存放符合要求
6.4定期进行透析液、透析用水的质量监测。监测结果应达标
6.5监测结果超标时应追溯原因，制定整改措施并落实，复检合格后方可使用。记录详实 6.6透析液、透析用水监测：1次/月；当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时监测（细菌总数：透析用水、透析液《100cfu/ml） 6.7内毒素监测：1次/季度，含量《1EU/ml 6.8透析用水化学污染物监测：1次/年 7、卫生手消毒及必要的环境卫生学监测
7.1每季度须对医务人员卫生手消毒效果进行监测。监测结果符合国家标准 7.2每季度须对空气净化效果、物体表面消毒效果进行监测
7.3标本采集方法正确；检验申请单及报告单书写规范，结果详实
7.4当怀疑医院感染暴发或疑似医院感染暴发与环境、医务人员手卫生、消毒或灭菌质量等有关时，及时进行目标微生物监测
8、一次性使用医疗用品和消毒药械管理
8.1应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械。严禁使用工业用化学消毒剂
8.2一次性使用血液透析器、透析管路、穿刺针等严禁重复使用。医疗废物交接登记本记录详实
9、无菌物品及消毒类物品管理
9.1压力蒸汽灭菌、低温灭菌（环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体等）的器械、器具、物品、消毒及清洁的器具、物品应分类、分柜存放；在有效期内使用
9.2所有压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌包须包装规范，包外化学指示物标识齐全，并在有效期内
七、急诊科 管理依据
执行国家《医院感染管理办法》、《综合医院建筑设计规范》、《医院急诊科规范化流程》及相关部门颁布的有关规范、标准等 1、基础建设
1.1急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等医疗依赖较强的部门。医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径
医疗区：检诊分诊处、急诊诊室、抢救室、清创缝合室、急诊注射室、留观室、治疗室、急诊重症监护病房、急诊手术室、急诊病房、急诊输液室、处置室等
支持区：急诊挂号、急诊收费、急诊药品调剂室、急诊化验室、医学影像检查部门，且24小时值班
停留区域：针对不同病情的急诊患者设立，保证抢救室危重患者生命体征稳定后能及时转出
辅助区域：医务人员更衣室及值班室、医师办公室、库房、洁具间、卫生间等
1.2抢救室每张抢救床使用面积≥12㎡，平行观察床净距离≥1.2m、有吊帘分隔者≥1.4m，床沿与墙面净距离≥1m
2、严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度
2.1严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 2.2急诊手术患者应及时采集血清学标本，进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并按感染患者实施隔离防护和消毒隔离措施 3、洗手与手卫生消毒
3.1各区域每房间应配备有非触摸式流动水洗手、干手设施，医用洗手液、手消毒设施配置符合要求
3.2为每一例患者诊疗、操作前后应实施洗手或卫生手消毒，且操作规范 3.3有医务人员手卫生知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实 4、医务人员着装规范，职业安全防护到位
4.1医务人员按要求规范着装，戴工作帽等，必要时戴护目镜或防护面罩等
4.2实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范
5、一次性使用医疗用品和消毒药械管理
5.1应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械
5.2一次性使用医疗用品严禁重复使用 6无菌物品及消毒类物品管理
6.1压力蒸汽灭菌、低温灭菌的器械、器具、物品、消毒及清洁的器具、物品应分类、分柜存放；在有效期内使用
6.2所有压力蒸汽灭菌、低温灭菌的无菌包须包装规范，包外化学标识齐全，并在有效期内
八、感染性疾病科（门诊）
管理依据
严格执行国家《医疗机构传染病预检分诊管理办法》、《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》、《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》、《医务人员手卫生规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和相关部门颁布的有关规范、标准等
1、预检分诊点
1.1门诊、急诊应设置预检分诊点，实施预检分诊制度，有预检分诊流程，合理分诊；凡疑似感染性疾病的患者应由专人将患者引导至感染性疾病科门诊就诊。预检分诊登记内容项目齐全。记录详实
1.2医护人员着装规范，佩戴一次性医用外科口罩；做好个人防护 2、感染性疾病科门诊（发热门诊、肠道门诊） 2.1建筑布局及设置符合要求（略）
2.2严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度
---严格执行本科室医院感染管理制度和消毒隔离制度，无菌技术操作规程和标准预防措施 ---医务人员应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防原则，根据在工作时的危险程度适时采取适宜的职业安全防护措施；医务人员须正确使用符合国家医用级标准的消毒与防护用品；消毒与防护用品配置完整、充足，便于医务人员获得和使用，配备符合要求 ---指导患者实施卫生洗手；为发热和有急性呼吸道症状患者配发并指导患者佩戴一次性医用外科口罩
---保持室内空气新鲜、通风良好；应根据季节、室外风力和气温，适时进行通风 ---采用空气消毒器进行空气消毒的，应依据病室体积合理配置并正确使用
---保持环境、物体表面、地面清洁，并采用湿式清洁法；若被污染时，及时清洁并消毒 ---医务人员知晓传染病接诊、预检、分诊等工作流程，各类人员岗位职责履行到位 3、洗手与卫生手消毒
3.1各区域内每房间应配备有配置非触摸式流动水洗手、干手及手消毒设施配置符合要求 3.2接触每一位患者或同一患者不同部位，应实施手卫生洗手或卫生手消毒，且操作规范 3.3有医务人员手卫生知识知晓率、依从性、正确率的观察及评估。资料详实 4、一次性使用医疗用品和消毒药械管理
4.1应使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械
4.2一次性使用医疗用品严禁重复使用 5、无菌物品及消毒类物品管理
5.1压力蒸汽灭菌、低温灭菌的器械、器具、消毒及清洁的器具、物品应分类、分柜存放；并在有效期内
6、严格执行医院医疗废物管理制度
6.1生活垃圾弃置于医疗废物专用包装袋内
6.2医疗废物弃置于内衬双层医疗废物专用包装袋的医疗废物专用装放容器内 6.3使用后锐利器弃置于利器盒内
6.4盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时应及时收集，并当使用有效的封口方式，使
包装物或容器的封口紧实、严密，并系中文标签（标签注明：医疗废物产生科室、产生日期、类别及需要的特别说明等）
6.5医疗废物的收集人员与科室工作人员登记、交接记录详实（医疗废物登记内容包括：产生科室、产生日期、种类、重量或数量、交接时间、交接双方签字）
医院内感染：为病人在住院期间发生的感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者不能作为医院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应作医院内感染计。
院内感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间出现3例或以上的同种同原感染病例的现象。
标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。 1、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。3、面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境
①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； ②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； ③穿脱隔离衣前后，摘手套后； ④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； ⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
洗手步骤
4.1 第一步：
洗手掌 流水湿润双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓；
4.2 第二步：
第二洗背侧指缝 手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；
4.3 第三步：
洗掌侧指缝 掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；
4.4 第四步：
洗指背 弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行； 4.5 第五步：
洗拇指 一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行
4.6 第六步：
洗指尖 弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；
4.7 第七步：
洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，双手交换进行。