办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。
（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60％，个人负担40％；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
门诊特殊慢性病医疗待遇表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 冠心病 高血压病（高危组） 糖尿病 甲亢 慢性肝炎治疗巩固期 慢性阻塞性肺疾病 银屑病 精神病（限分裂症、偏执性精神障碍） 类风湿性关节炎 疾病名称 年度最高支付限额（元/人·年） 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2500 2500 2500 2500 2500 2500 10 脑血管疾病后遗症期 11 系统性红斑狼疮 12 帕金森氏综合征 13 慢性充血性心衰 — 6 —
14 肝硬化 15 结核病活动期 16 再生障碍性贫血 17 重型和中间型地中海贫血 18 血友病 19 慢性肾功能不全 20 各种恶性肿瘤 21 器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 2500 2500 12500 12500 12500 30000 30000 30000 （五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。 （六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
第二十一条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。
第二十二条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。
（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。
（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详
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见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。
统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表 定点医疗机构级别 一级以下 一级 二级 三级 统筹基金支付 85% 80% 70% 50% 个人负担 15% 20% 30% 50% 经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用﹤5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。
符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10％；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15％。
（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。
（四）年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。
（五）跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。
（六）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，— 8 —
慢性病不得超过14天。
（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。
（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。
第二十三条 生育医疗待遇。
（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。
（二）享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。
第二十四条 学生意外伤害医疗待遇。
（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。
（二）其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第（三）项的规定执行。
第八章 就诊管理与结算方式
第二十五条 门诊就诊管理。
（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。
（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定
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的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。
第二十六条 转诊管理。
（一）实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。
（二）北部湾经济区外转诊管理。
1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。
2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。
3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。
第二十七条 医疗费用结算方式。
（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。
（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。
（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。
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第九章 医疗保险服务管理
第二十八条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。
第二十九条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。
定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第十章 附 则
第三十条 广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。
第三十一条 本办法自2014年7月1日起施行。原各市相关城镇居民基本医疗保险文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。
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