(四)血气检查
对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重舅价值。
(五)其他
COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
【诊断与严重程度分级】
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完剑可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1／FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEVl／FVC<70％，而FEVl≥80％预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为C0PD。
根据FEV1／FVC、FEV。％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级(表2—6—1)。
COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。
【鉴别诊断】 (一)支气管哮喘
多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。
(二)支气管扩张
有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。
(三)肺结核
可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。
(四)弥漫性泛细支气管炎
大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
(五)支气管肺癌
刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。
(六)其他原因所致呼吸气腔扩大
肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1／
FVC≥70 0,4，与COPD不同。
【并发症】 (一)慢性呼吸衰竭
常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
(二)自发性气胸
如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
(三)慢性肺源性心脏病
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩3v，最终发生右心功能不全。
【治疗】 (一)稳定期治疗
1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
2．支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。
(1) β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇(salbutamo1)气雾剂，每次
l 00～200μg(1～2喷)，定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～1 2喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗(salmetero1)、福莫特罗(formotero1)等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。
(2)抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵(ipratropium)
气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次40～80μg，每
天3～4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵(tiotropium bromide)选择性作用于Ml、M3受体，每次吸入1 8μg，每天一次。
(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．2g，每l 2小时l次；氨茶碱
(aminophylline)，0．1g，每日3次。
3．祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxo1)，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸(N—acetylcysteine)0．2g，每日3次，或羧甲司坦(carbo-cisteine)0．5g，每日3次。稀化黏素0．3g，每日3次。
4．糖皮质激素 对重度和极重度患者(Ⅲ级和Ⅳ级)，反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。
5．长期家庭氧疗(LTOT) 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①Pa02≤55mmHg或Sa02≤88％，有或没有高碳酸血症。②Pa02 5 5～60mmHg，或Sa02<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0．5 5)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1．0～2．OL／min，吸氧时间10,～,1 5 h／d。目的是使患者在静息状态下，达到Pa02≥60mmHg和(或)使Sa02升至90％。
(二)急性加重期治疗
急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要改变用药方案。
1．确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 3．支气管舒张药 药物同稳定期。
有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇l 000μg加异丙托溴铵2 50～500μg，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。
4．低流量吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min)。二般吸入氧浓度为28％～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
5．抗生素
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢唑肟0．2 5g每日3次、头孢呋辛0．5g每日2次、左氧氟沙星0．4g每日l次、莫西沙星或加替沙星0．4g每日一次；较重者可应用第三代头孢菌素如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天l次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原茵更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。
6．糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg／d，也．可静脉给予甲泼尼龙40mg-～80mg每日一次。连续5～7天。
7．祛痰剂 溴己新8～1 6mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次酌情选用。
如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。
【预防】
COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机
体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒。的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止COPD患者反复感染可能有益。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力'可帮助改善机体一般状况。此外，对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能监测'以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。COPD的早期发现和早期干预重于治疗。
(张珍祥)