范本三（个体诊所）
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 上海市松江区许**私立口腔诊所 (章)
登 记 号 ??????????????????
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 许** (章)
(主要负责人)
申请日期 2006 年 3 月 * 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 原核准登记事项 上海市松江区许**私立口腔诊所 上海市松江区岳阳街道中山中路**号 申请变更登记事项 上海许**口腔诊所 不变 法定代表人 (主要负责人) 许** 不变 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊所 社会 门诊 不变 不变 不变 诊疗科目 床位(牙椅) 注：营利性医疗机构 口腔科 不变 2台牙椅 不变
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受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日
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核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 主管领 导意见 局 长 核 批
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签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日