附件5
根据中韩社会保险协定出具的《参保证明》申请表
编号：
1.姓名 拼音 5.身份证号码 8.本人在国内住址 （中英文填写） 9.本人在韩国住址 （中英文填写） 10.国内工作单位名称 （中英文填写） 地 址（中英文填写） 11.在韩国企业名称 （中英文填写） 地址（中英文填写） 12.人员类型 13.在韩国工作期限 14.申请免除在韩国缴纳保险费期限 15.首次参保时间和当前缴费状态 海量轨道在线cn.goforrail.com
2.性别
3.出生年月 6.护照号码 4.民族 7.出境日期 联系电话 联系电话 联系电话 本人职务 邮编 邮编 1.派遣人员（可申请延长） □ 2.短期就业人员 □ 3.自雇人员和投资者 □ 4.在航海船舶和航空器上受雇人员 □ 5政府或公共机构受雇人员 □ 其他 □ 年 月 日至 年 月 日 养老保险： 年 月 至 年 月 （首次 □ 延长 □） 失业保险： 年 月 至 年 月 （首次 □ 延长 □） 城镇职工基本养老保险□ 新型农村社会养老保险□ 城镇居民社会养老保险□
年 月 当前缴费状态 正常□ 欠费□ 暂停□ 退保□ 失业保险： 年 月 当前缴费状态 正常□ 欠费□ 暂停□ 退保□ 17.参保所在地养老保险经办机构意见 （签字盖章） 经办人： 年 月 日 19.人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心意见 （签字盖章） 经办人： 年 月 日 16.申请单位意见 （签字盖章） 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 18.参保所在地失业保险经办 机构意见 （签字盖章）
说明：
1.1—13栏为申请人及单位填写；14、15、17—19栏为经办机构填写；16栏为单位填写。
2.该表一式三份（当地养老保险和失业保险经办机构、部社保中心各保存一份）。
3.此表可复印，可从人力资源和社会保障部网页下载。 网址：www.mohrss.gov.cn (进入后点击：“网上办事大厅”中的“表格下载”)
4.以个人身份参保或无雇主人员免盖单位公章。 5.如在12栏人员类别中选择“其他”，需附个人简要情况及相关说明材料。
联系方式：
此表填写、审核盖章后，请寄至以下地址： 北京市东城区和平里5区10号楼
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心办公室 邮政编码：100013
电话：010-84216422、84229207 传真：010-84222731 注意：
只有每周一和周四下午(1:30—4:30)接待咨询和查询。