护理业务查房内容及程序
1、介绍病人基本情况及简要病史； 2、主要阳性体征或阳性指标； 3、相关知识介绍； 4、主要记录；
5、已经采取和落实的护理措施； 6、目前存在的护理问题； 7、需要进一步完善的护理措施； 8、查房小结。
注：1—5项由专人报告；6—7项大家讨论；第8项由主持人完成。
护 理 查 房 记 录
科室：神经内外二病区 主持人： 报告人：白玉玲 2014年1月 24日 参加人： 患者姓名：谭昌林 性别：男 年龄：55岁 床号：19床 住院号： 00303769 诊断：脑外伤术后、颅内感染 查房记录： 一、病人基本情况，简要病史及主要记录 查体：T36.9℃，P86次/分，R20次/分，BP107/71mmHg,神志模糊，GCS7’，平车推入病房； 营养不良体质，查体不合作，左额颞开颅术后表现，左眼眶肿胀，发红，可见脓性分泌物 渗出，左眼无法观察，已失明。右瞳3mm，光反应迟钝，嘴角皮肤溃烂，局部结痂，颈强 3F，颈部气切后气道开放表现，气道课件脓性分泌物渗出，呼吸平稳，痰量多，双肺呼吸 粗，肺底可闻及痰鸣音，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音正常；左侧肢 体刺痛回缩，右侧肢体刺痛屈曲，肌张力正常，生理反射存在，双下肢病理征未引出。 二、主要阳性指标 12月25日 1.门诊资料：头胸CT：颅脑损伤术后，左额颞、眶下硬膜下积液（积脓），额骨骨折，左 侧歡弓、左侧颞骨及左眼眶外侧壁骨折，蝶窦、筛窦积液，双肺胸腔少量积液。 2.辅检： 血常规：RBC2.20↓ HGB 62↓ NEw.8%↑，HCT21.5%↓ 血生化：AST150↑ ALB28.1↓ 尿常规：白细胞47.1↑ 细菌6564↑ 12月31日 痰培养提示：鲍曼不动杆菌感染，多重耐药。 护 理 查 房 记 录（续） 脓液培养：表皮葡萄球菌感染。 血生化：钠130.6 钙1.99 血常规3.42 三、相关知识介绍 一、病因： 外伤性脑脓肿：为化脓性细菌直接由 外界侵入脑内所致。清创不彻底，不及时，有异物 或碎骨片存留于脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成 脓肿。一般3个月内引起的脓肿称为早期脓肿，3个月以上称为晚期脓肿。脓肿多位于外 伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。 二、发病机制： 脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留较 高速射入的枪弹更易引起感染，后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此 外，经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射人颅内的穿透伤，感染的可能性则明 显增多，尤其是在病人患有鼻旁窦炎症的情况下，更易发生。外伤性脑脓肿的发病时间差 异很大，可自伤后数周乃至多年之后，甚至数十年。 细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程，它经过急性脑炎期、化脓期，最后到脓肿 形成。脓肿的发生多在伤后2周～3个月，尤以1个月内多见。3个月以后逐渐减少，少数可 达数年甚至数十年。 脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关，开放性脑外伤的脓肿多发生在脑损伤灶或其附近， 而火器伤则多沿伤道或其附近发展。污染的异物进入脑内时，则脓肿多以异物为中心，或 在其附近形成。外伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2 于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化，炎性细胞浸润、充血、水肿较明显， 护 理 查 房 记 录（续） 尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成，周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细 胞增生，构成完整的包膜，脓壁的厚度与时间成正比，1个月的壁厚约1mm，为时较久的 慢性脓肿，其壁厚度可超过脓腔直径。 三、常见症状： 1.全身感染症状 在细菌侵入颅内阶段大多数病人有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或 脑膜炎。表现一般在2～3周内症状减轻，少数可持续2～3月。当脓肿包膜形成后，病人体 温大多正常或低热而颅内压增高或脑压迫的症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段临床上可 出现一个潜伏期，此期可由数天到数月甚至数年在潜伏期内病人可有头痛、消瘦、疲倦、 记忆力减退，表情淡漠或反应迟钝等症状广泛使用大剂量抗生素，使早期的全身感染症状 消失加快，潜伏期延长。 2.颅内压增高症状 随着脑脓肿包膜形成和增大，又出现颅内压增高，病人再度伴有不同程度的头痛，可 为持续性并阵发性加剧，多清晨较重或用力时加重。可出现呕吐。尤其是小脑脓肿病人多 呈喷射性呕吐。病人可伴有不同程度的精神和意识障碍，反映出病情严重。昏迷多见于晚 期危重病人。约半数病人有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征的改变，呈Cushing反应。 3.脑局灶定位症状和体征 常在外伤所致的脑机能障碍的基础上，使已有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。 4.脑疝或脓肿破溃 是脑脓肿病人两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变（如颅内血肿）所致的脑疝相似； 后者为脓肿接近脑表面或脑室时，由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃，脓液流入
护 理 查 房 记 录（续） 蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病人突然出现高热、昏迷、抽搐、 外周血白细胞剧增，脑脊液常呈脓性如抢救不及时，常致病人死亡。 四、主要记录 患者神志模糊，左眼无法观察，已失明，右瞳3mm,光反应迟钝。12月26日，行皮下 脓肿清创切排并持续抗生素冲洗治疗；行置管引流。1月4日，拔出引流管。1月7日，拔出 气管套管。 五、已经采取和落实的护理措施 1、密切观察患者生命体征及神志瞳孔的变化，并做好记录。 2、严密观察患者有无头痛?呕吐，意识障碍加重，并及时告知医生处理。 3、严密观察患者有无脑脊液漏的发生。 4、遵医嘱正确给药，做到按时足量使用。 5、观察头部引流管引流情况，颜色、性质、量。注意患者时保持引流管的通畅。 6、做好多重耐药床旁隔离措施。及时落实好隔离措施，并做好隔离标记，在病人的床头 卡和住院病人一览表处贴上明显标志，在病历牌附有并注明隔离的方式、目的、措施等注 意事项。加强医务人员的手卫生；病人使用的各类物品专用，尽量使用一次性医疗用品， 可有效预防交叉感染。 7、做好基础护理和生活护理，每日口腔护理和会阴护理各两次，每两小时翻身扣背， 8、合理饮食，多吃营养丰富粗纤维食物。 9、做好患者的心理护理。 六、目前存在的护理问题。 1、有伤口疼痛的可能，与手术有关。（黄蓉）