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生产日期 生产总量 召回原因 产品批次 销售总量 购货单位名称 处置结论： 购货数量 召回数量 企业负责人： 年 月 日 备注：
可疑保健食品不良事件报告表
报告日期： 年 月 日
报告来源： □生产企业 □经营企业 □ 使用单位
单位名称： 联系地址： 邮编： 联系电话： 编码：□□□□□□□□□□□
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A．患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别： □ 男 □ 女 4.预期治疗疾病或作用： B．不良事件情况 5．事主主要表现： 6. 事件发生时间： 7. 医疗器械实际使用场所： □ 医院 □诊所 □家庭 □其他（在陈述中说明） 8. 事件后果 □死亡 （ ）（时间）； □威胁生命； □ 机体功能结构永久损伤； □需要内、外科 治疗避免上述永久损伤； □其他（在事件陈述中说明）。 9. 事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、适用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、才去的治疗措施、器械联合使用情况） C．医疗器械情况 10. 医疗器械分类名称： 11. 商品名称： 12. 注册证号： 13. 生产企业名称： 生产企业地址： 企业联系电话： 14. 产品规格： 产品编号： 产品批号： 15. 操作人： □专业人员 □非专业人员 □患者 □ 其他 16. 有效期至： 年 月 日 柳州市柳南区鑫云药房
17. 体用日期： 年 月 日 18. 植入日期（若植入）： 年 月 日 19. 事件发生原因分析： 20. 事件处理情况： 21. 事件报告状态：□ 已通知医院 □ 已通知企业 □ 已通知药监分局 D. 不良事件评价 省级监测机构意见陈述： 国家检测机构意见陈述： 报告人：医师 □ 技师 □ 护士 □ 其他 □
报告人签名：
国家食品药品监督管理局监制
保健食品首营企业首营品种审批表
企业名称 法定代表人 （企业负责人） 经营（生产）地址 联系电话/传真 E-mail 柳州市柳南区鑫云药房
营业执照编号 生产/经营范围 质量认证情况 售后服务情况 1、 拟供品种 2、 3、 实 地 考 察 结 果 考察人： 年 月 日
采购人员 意 见 采购员： 年 月 日 质 量 经审核符合规定，可以列为合格供货方 审 核 意 见 审 批 意 见 企业负责人： 年 月 日 备 注 质管管理人： 年 月 日 同意质量管理人意见，列为合格供货方。 注册证号 1、 2、 3、 年销售额 业务联系人/电话 许可证编号 经营方式
保健食品质量跟踪记录
产品 名称 规格 型号 柳州市柳南区鑫云药房
生产 厂家 生产 日期 出厂 编号 用户名称 供货 单位 相关联系人及联系 方式 用户 地址 最终 用户 相关联系人及联系 方式 跟踪随访情况 经办人 日期