(一)直接原因
3219工作面初采推进7米左右时,工作面26#至125#支架处采空区直接顶突然大面积垮落,采空区瓦斯瞬间涌入工作面,导致瓦斯超限报警事故,是导致本次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、领导干部对安全管理“红线”意识不强,对矿井瓦斯治理的重要性认识不到位,未严格执行“安全第一,生产第二”的原则和纪律,是导致本次事故的根本原因。
2、汾西矿业未严格执行《关于下发山西焦煤集团公司生产技术管理若干规定的通知》(焦煤发〔2008〕33号),3219工作面投产前未进行全面验收就组织生产,是导致本次事故的主要原因。
3、中兴煤业未严格执行“汾煤专业纪要【2016】113号”文件规定,也未严格执行“汾煤通便函【2016】17号文件”批复要求,在瓦斯抽采工程未完成、瓦斯抽采效果未达标的情况下就组织生产,是导致本次事故的主要原因。
4、安全监管部门及业务保安部门对上级文件执行落实情况动态监管和跟踪落实不到位,对3219综采工作面隐患排查治理和初采初放期间的安全监管不力,把关不严,是导致本次事故的重要原因。
5、矿井技术管理不严谨,措施审批把关不严,《3219工作面“一通三防”安全许可评价报告》编制和审批不严格,3219
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综采工作面初采初放和通风管理措施缺乏指导性,未编制《3219工作面初次放顶期间的通风瓦斯管理安全技术措施》,是导致本次事故的主要原因。
6、工作面配风量达不到设计要求,主进风巷局部地段巷道变形后未及时进行修复,是导致本次事故的主要原因。
五、责任认定与处理建议
依据集团公司[2016]党、政1号文件、山西焦煤关于印发《事故报告和调查处理制度》(山西焦煤发[2012]83号)及《汾西矿业集团公司生产安全事故及隐患报告、调查处理及责任追究制度》等相关规定,对责任单位及相关责任人提出以下处理意见:
(一)对事故单位责任认定与处理建议
经调查,中兴煤业3219工作面初采期间发生瓦斯超限事故,是一起生产安全责任事故,对汾西矿业提出通报批评。
(二)对事故责任人认定与处理建议
1、闫万俊,34岁,工程师,中兴煤业董事长、经理,全面负责矿井安全生产工作,矿井安全生产的第一责任者,对矿井瓦斯管理不到位,对工作面瓦斯治理工作重视不够,对本次事故负主要领导责任。
建议给予警告处分,并在集团公司安全例会上做检查。 2、郭江沛,55岁,工程师,中兴煤业党委书记,全面负责矿井安全宣传教育工作。对管理人员安全思想教育重视不够,把关不严,未严格落实“党政同责,一岗双责”的责任,应对本次
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事故负主要领导责任。
建议给予警告处分。
3、勾金文,42岁,工程师,中兴煤业总工程师,负责全矿“一通三防”及技术管理工作。未严格执行“汾煤通便函【2016】17号文件”批复要求,对《3219工作面“一通三防”安全许可评价报告》和《3219综采工作面初采初放施工安全技术措施》编制和审批未严格把关;对工作面配风量达不到设计要求未严格把关,对本次事故负主要责任。
建议给予罚款2000元,在集团公司安全例会上做检查。 4、康长龙,39岁,工程师,中兴煤业副经理兼驻中兴煤业安监处长,负责全矿安全监督管理工作。对上级文件执行落实情况监管不力,对3219综采工作面隐患排查治理和初采初放期间的安全监管不到位,现场把关不严。对本次事故负主要责任。
建议给予罚款2000元。
5、靳云茂,51岁,工程师,中兴煤业生产副矿长,负责全矿生产组织工作。未严格执行《关于下发山西焦煤集团公司生产技术管理若干规定的通知》(焦煤发〔2008〕33号)和《“一通三防”安全许可评价批复》(汾煤通便函【2016】17号)文件要求,在3219综采工作面投产前未进行验收和瓦斯抽采不达标的情况下就组织生产,对本次事故负主要责任。
建议给予罚款2000元。
6、刘宝,48岁,高级工程师,中兴煤业瓦斯副经理,2016
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年5月24日到矿任职,负责矿井瓦斯突出预防治理、瓦斯抽采、监测监控工作。未严格执行汾西矿业《“一通三防”安全许可评价》(汾煤通便函【2016】17号)批复要求,对瓦斯传感器调校基础工作管理不严不细,对本次事故负有一定责任。
建议给予罚款1000元。
7、刘增全,41岁,助理工程师,中兴煤业通风区、防突区区长,负责矿井“一通三防”、防突等业务保安工作。对工作面瓦斯抽采工程组织不力,对工作面现场通风瓦斯管理不善,对本次事故负主要责任。
建议给予罚款1000元。
8、曹文宇,44岁,工程师,中兴煤业回采副总兼生产调度中心主任,负责矿井生产组织协调业务保安工作。3219工作面瓦斯超限报警后,调度员对工作面报警真实情况掌握不清、汇报有误差,对调度员的日常管理和业务培训不到位,对本次事故负业务保安责任。
建议给予罚款1000元。
9、梁俊春,35岁,工程师,中兴煤业安全副总兼第一副处长,负责矿井综合安全管理工作。对上级文件执行落实情况监管不力,对3219综采工作面隐患排查闭合管理和初采初放期间的安全监管不严不细,现场把关不严,对本次事故负业务保安责任。
建议给予罚款1000元。
10、山西焦煤对汾西矿业和中兴煤业主要领导进行约谈。
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11、集团公司对汾西矿业安监局、五人监管局、生产处、通风处提出通报批评,并责成汾西矿业对以上部门提出处理意见。
12、按照规定对汾西矿业和中兴煤业领导班子成员核减绩效工资和安全抵押兑现。
六、防范措施及建议
1、提高各级领导干部安全思想认识,不断强化安全“红线”意识,摒弃“重生产,轻安全”的习惯性思维,牢固树立 “安全第一,生产第二”的思想,彻底解决好瓦斯抽采与生产衔接的矛盾。
2、中兴煤业3219工作面立即停产整顿,严格按照“汾煤专业纪要【2016】125号”文件要求,全面组织实施瓦斯抽采等瓦斯治理工程。各项工程施工完毕,由汾西矿业组织验收合格后,方可恢复生产。
3、汾西矿业应对中兴煤业严格按照突出矿井进行管理,中兴煤业应积极与重庆煤科院联系,尽快完成矿井的突出危险性鉴定工作;对于存在抽采衔接滞后的突出矿井,汾西矿业应及时调整产量计划,确保工作面瓦斯抽采达标后再组织生产。
4、汾西矿业要研究制定采煤工作面初采初放期间的瓦斯防治方案,提高工作面瓦斯治理效果,确保瓦斯抽采达标,杜绝采煤工作面初采初放期间瓦斯超限事故。
5、加强采煤工作面初采初放期间的安全监管,研究制定《采煤工作面初采初放期间的顶板管理和瓦斯治理安全技术方案》,
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