乌峰社区卫生服务中心体外冲击波碎石术治疗知情同意书
病人姓名： 性 别： 年 龄：
术前诊断： 地址：
拟定碎石部位：
体外冲击波碎石机治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石，不用开刀，创伤小，痛苦少，在体外就可以将体内的结石击碎，击碎的结石大如绿豆，小如细沙，可随尿液排出体外。体外冲击波碎石机可以治疗直径小于 2 厘米的肾结石、直径小于 1 厘米的输尿管结石等，效果很好，为首选治疗方法。当然，对较大结石或有合并症的结石病人就需要腔镜手术治疗，比如经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术、经尿道膀胱镜取石术等，这需要具体问题具体对待。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，现将体外冲击波碎石术风险（可能出现的并发症和意外）情况告知如下（包括但不限于）：
1、 血尿：治疗后可0发生（部分肉眼血尿、部分腔镜血尿），一般不用处理可自愈。
必要时需要输液并应用止血药物。
2、 绞痛：排石过程中结石颗粒阻于输尿管狭窄处。可应用解痉镇痛药物对症处理。
3、 发热：大多为碎石颗粒梗阻诱发尿路感染，需积极抗炎及解除梗阻。
4、 皮肤红斑：个别病人可出现皮下出血点，一般不用处理。
5、 内脏损伤：肾周围及肾被膜下血肿，有出血倾向及高血压的病人较易发生。
6、 心血管意外：如心率异常改变、心跳鄹停等。有心血管疾病的严密观察。
7、 结石不易碎裂：需多次碎石治疗。
8、 结石不能碎裂：需改行其他方法碎石或者手术切开取石。
病人或病人家属意见：我已经了解我的病情及体外冲击波碎石技术，同意接受体外冲击波碎石治疗。
患者签字： 患者家属或代理人签字： 与患者关系：
手术谈话医师： 决定手术医师：
手术签字日期： 年 月 日