推广，供其他中小学校和教师共享。著作权人应无偿将参评成果的使用权授予主办单位用于网络平台的宣传发布。
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附表1-1
成果申报编号
河南省中小学综合实践活动优秀成果申请表
成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期
河 南 省 教 育 厅 制
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填 表 说 明
一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。
二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师限报1人。 四、材料报送
通信地址：郑州经济技术开发区经南三路12号
河南省基础教育教学研究室综合实践室（428室） 邮政编码：450016 联 系 人：岳宇巅 联系电话：0371-62005237 电子邮箱：yueyudian@163.com
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成果名称 成果类型 指导教师 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 □社团活动类（请打“√”） 性别 专业技 术职务 联系 电话 电子 邮箱 所在 学校 性别 出生年月 班级 年级 班 小组成员分工 民族 出生 年月 专职或兼职 行政职务 工作单位 邮政编码 成果完成小组 （社团）组长 姓名 小 组 成 员
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包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 申 报 成 果 简 介 — 10 —