【关键词】 Wells评分法;静脉血栓栓塞癥;肺血栓栓塞癥;定量预测方法
静脉血栓栓塞癥(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)。因PTE为肺栓塞(PE)最常见类型，占PE的绝大多数，故通常所称PE即指PTE。在西方国家VTE发病率约1‰～2‰〔1〕。VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发癥，因此VTE的早期正确诊断至关重要。大量研究表明，对疑似VTE的患者进行临床可能性预测已经成为VTE诊断策略的重要基础〔2〕，而目前使用最广泛的临床预测方法就是Wells评分法。Wells评分法包括Wells DVT评分法和Wells PE评分法两部分。现
将Wells评分法的产生、组成及应用进展综述如下。
1 Wells DVT评分法
1995年Wells等〔3〕在文献资料及临床经验基础上，提出一种DVT临床预测方法，该方法考虑DVT的癥状体征、危险因素及患者可能的诊断三个方面因素，将疑似DVT患者的发生DVT可能性分为低、中、高三种，并前瞻性评估该方法。纳入评估研究的患者为6个月内有DVT癥状或体征，并除外既往有明确VTE病史、造影禁忌、同时怀疑肺栓塞、孕妇、抗凝治疗超过48 h、膝关节下截肢、未获知情同意等的门诊患者。结果529名疑似DVT患者中，DVT总发生率为25.5%;低、中、高组患者DVT的发生率分别为5%(95%CI，3%～8.5%)、33%(95%CI，29%～41%)、85%(95%CI，75%～92%);不同医师运用该方法的一致性检验Kappa值为0.85。但该方法繁琐，不利于临床推广使用。Wells〔4〕于是回顾性统计分析该组资料，对多种临床因素进行单因素分析，挑选有统计学意义的临床因素进行多元逐步Logistic回归，最终得出9个临床因素，为了便于计算，采取四舍五入对阳性预测因素赋予分值1分，阴性预测因素为-2分。运用此评分法对该组患者进行回顾性评分，低、中、高三组患者DVT的发生率分别为6.0%、
28%、73%，同初始预测方法进行比较，各组DVT发生率均无统计差异(P均>0.33)。
Wells等〔5〕使用此评分法进行了DVT诊断策略研究。593名疑似DVT患者根据评分分为低、中、高三组，然后均接受下肢静脉超声检查。低组患者超声为阴性则排除DVT，阳性则接受静脉造影;中组患者超声阳性则诊断为DVT，阴性者于1 w后再行超声检查(阴性排除、阳性肯定DVT);高组患者超声阳性则诊断为DVT，阴性则接受静脉造影。对排除DVT诊断患者进行3个月随访。结果该组患者DVT总发生率为16.0%;低、中、高三组DVT发生率分别为3.0%(95%CI，1.7%～5.9%)、16.6%(95%CI，12%～23%)和74.6%(95%CI，63%～84%);随访期VTE事件的发生率为0.6%(95%CI，0.1%～
1.8%);需要静脉造影者为5.6%，连续静脉超声检查者为28%。
随着二聚体检查的广泛开展，2003年Wells等〔6〕将此评分法稍做修改，增
加了一项评分标准—既往DVT病史(1分)，从而扩大了此评分法的使用范围(Wells DVT评分来源于既往无DVT史的患者资料)，同时将DVT临床可能性改分为两类，即不太可能(unlikely，总评分<2分)和很有可能(likely，总评分≥2分)，并运用随机对照试验评价修改评分法和D二聚体在DVT诊断中的应用。1 096名门诊疑似DVT患者根据评分分为两组，每组患者随机分成对照组(共530名，只接受血管超声检查)和566名，均测血
二聚体)，
二聚体组患者如果评分<2分且
二聚体组(共
二聚体阴性则不行
超声检查，其余患者测二聚体后均行超声检查。结果总DVT发生率为15.7%;排除
二聚体组为0.4%(95%CI，
DVT诊断的患者3个月随访期内VTE事件发生率，
0.05%～1.5%)，对照组为1.4%(95%CI，0.5%～2.9%);平均每例患者行超声检查次数，
二聚体组为0.78次，对照组为1.34次
二聚体组39%患者未行超声检查。因此
Wells评分法<2分，D二聚体为阴性患者可安全地排除DVT诊断。其他研究也证实了
Wells评分法结合二聚体这种诊断策略的安全性和有效性〔7～12〕。
Goodacre等〔13〕对于采用临床特征、Wells评分法及临床经验进行DVT诊断研究进行了Meta分析。随机效应模型分析了54组队列资料。结果Wells评分为高度可
能组的阳性似然比为5.2(95%CI，4.0～6.0)，而低度可能组的阴性似然比为0.25(95%CI，0.21～0.29);Wells评分法比任何单一临床特征都有更好的预测价值;医生的临床经验评估同Wells评分法有相似的预测价值。Wells等〔14〕系统分析14项前瞻性评价Wells评分法在DVT诊断中作用的研究。8 239名患者总DVT的发生率为19%(95%CI，16%～23%);评分为低、中、高三组患者DVT发生率分别为5.0%(95%CI，4.0%～8.0%)、17%(95%CI，13%～23%)、53%(95%CI，44%～61%);对于评分为低可能性的疑似DVT患者，
二聚体阴性可安全排除DVT诊断。但Oudega等〔15〕
在基层医疗单位使用Wells评分，发现低、中、高组患者DVT发生率分别为12%、17%和37%，评分为低的患者阴性似然比为0.48，Wells评分的预测效果明显低于其他的报
道，Stevens〔16〕认为这种情况可能与基层医生缺乏足够的专业训练有关。
结合上述研究资料，疑似DVT患者如果Wells DVT评分<2分，且即可以安全排除DVT诊断，其他患者应结合评分、
必要时行静脉造影。
二聚体阴性
二聚体及血管超声综合考虑，
2 Wells PE评分法
1998年Wells等〔17〕在前人研究基础上〔18，19〕，制定这种PE诊断预测方法。该方法分三步对疑似PE患者进行癥状体征、最可能的诊断及危险因素进行分析，将发生PE可能性分为低、中、高三种。利用此方法前瞻性研究1 239名疑似PE患者(门诊
和住院)，结果低、中、高患者PE发生率分别为3.4%(95%CI，2.2%～5.0%)、27.8%(95%CI，23.4%～32.2%)、78.4%(95%CI，69.2%～86.0%)。但该方法復杂繁琐，Wells等〔20〕随后进行了简化。首先回顾性随机挑选80%疑似PE患者的资料建立评分，余下20%患者进行验证。然后在40个变量中进行单因素分析，挑选变量进行逐步Logistic回归，根据回归系数乘2大致确立各项变量的分值。Wells建立两种解读结果标准，一种将PE可能性分为低、中、高，此即通常所说的Wells PE评分法;另一种将PE可能性分为不大可能和很有可能，称两分类Wells评分法(dichotomized Wells score)。前一种标准中，推导方法患者和验证方法患者中低、中、高三组PE发生率分别为3.6%和2.0%、20.5%和18.8%、66.7%和50%。推导方法患者和验证方法患者中，预测为低且
二聚体为阴性的患者，PE发生率分别为1.5%(95%CI，0.4%～3.7%)、
2.7%(95%CI，0.3%～9.6%);后一种标准中，推导方法患者和验证方法患者不大可能和很有可能两类PE发病率分别7.8%和5.1%、40.7%和39.1%。推导方法患者中，预测为不大可能且
二聚体为阴性占45%，其PE发生率为2.2%(95%CI，1.0%～4.0%)。
二聚体阴性占46%，其PE发生率为
验证方法患者中，预测为不大可能且
1.7%(95%CI，0.2%～6.0%)。Wells认为，前一种标准易于在将患者PE可能性分为三种的诊断策略中使用，而后一种标准(两分类法)使用更方便，因为近50%患者可避免影像学检查。Righini等〔21〕认为两分类Wells评分中PE低风险患者比例增加，因该类患者可通过无创低廉检查排除PE，从而降低医疗强度和费用;但也增加了PE高风险患者比例，因第七届ACPP推荐PE高风险患者在检查结果未出来之前，即给予抗凝治
疗〔22〕，故此评分法增加了抗凝治疗的人群比例。
Siragusa等〔23〕研究Wells评分法结合二聚体对门诊疑似PE患者延期接受
影像学检查的安全性。336名门诊疑似PE且生命体征相对稳定患者分为低风险组(Wells
评分为低或者Wells评分为中且评分为中且
二聚体阴性)和高风险组(Wells评分为高或者Wells
二聚体阳性)。低风险组患者平均延期49 h后接受影像学检查，高风险
组患者行低分子肝素抗凝治疗后平均延期42.5 h接受影像学检查。等待检查期间，低风险组无VTE事件发生，高风险组只有1名患者出现癥状加重(0.8%)。随后3个月随访期内，低风险组排除PE的患者无VTE事件发生，高风险组排除PE的患者VTE事件发生率为4.8%。Siragusa等认为此诊断策略可以使生命体征相对稳定患者影像学检查安全
延迟3 d。
Rodger等〔24〕研究了床边试验(包括二分类Wells评分法、腔比例)在PE诊断中的价值。床边试验中，如果Wells评分≤4分、
二聚体和肺泡死二聚体阴性及肺
泡死腔比例≤0.15三项指标中有两项就排除PE，否则就行进一步影像学检查。398名疑似PE门诊及住院患者随机、双盲分成两组进行诊断，即床边试验组和肺通气/灌註(V/Q)扫描组。前组首先进行床边试验，两项指标即排除PE，剩下患者再进行V/Q扫描。后组直接进行V/Q扫描。结果排除PE患者3个月随访期内VTE事件发生率，床边试验组为2.4%，肺通气/灌註扫描组为3.0%;Wells评分≤4分加上
二聚体阴性可以确诊
15.5%(95%CI，12.1%～19.5%)患者为非PE;尽管1/3患者未进行肺泡死腔比例检查，如果加上肺泡死腔比例≤0.15这项指标，可以将排除PE患者比例提高到31.5%(95%CI，27.0%～36.4%)。Rodger认为，此诊断策略安全有效，能使34%疑似PE患者避免影
像学检查。
“Christopher”研究〔25〕评价两分类Wells评分法、二聚体及CT在疑似
PE患者诊断上的作用。3 306名患者(82%为门诊患者)按照两分类Wells法分为不大可能组和很有可能组，不大可能组接受
二聚体检查，阴性结果就排除PE;很可能组的