4 父亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）： 阳历：□□□□/□□ A4 或阴历：□□□□/□□ 5 阳历：□□□□/□□ 母亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）： A5 或阴历：□□□□/□□ 父母职业： ⑴国家机关、党群组织、企事业单位负责人 ⑵专业技术人员 ⑶办事人员和有关人员 A6a A6b A7a 父亲： □ 母亲： □ 父亲： □ 母亲： □ □ □ 阳历：□□□□/□□/□□ 或阴历：□□□□/□□/□□ 6 ⑷商业、服务业人员 ⑸农、林、牧、渔、水利生产人员 ⑹农村手工业、个体工商业 ⑺生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑻现役军人、武装警察 ⑼不便分类的其它从业人员 7 父母文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中/技校 ⑸中专/中技 ⑹大专 ⑺大学及以上 A7b A8 A9 儿童基本情况 8 9 10 户籍： ⑴本市/县 ⑵非本市/县 性别： ⑴男 ⑵女 ⑶性别不明 出生日期（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”日期不清楚填“99”）： 出生地点： ⑴省(市)医院 ⑵区县医院 ⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心） ⑷村卫生室（社区卫生服务站） ⑸家中 ⑹途中 12 13 出生孕周（以出生证或计免卡为准，周或天不清楚填“99”）： 周 天 分娩方式： ⑴阴道自然分娩 ⑵胎头吸引 ⑶产钳助产 ⑷剖宫产 ⑸其他 ⑹不详 A10 11 A11 □ □□/□□ □ A12 A13 20
14 15 16 17 18 胎数： ⑴单胎 ⑵双胎 ⑶多胎（三胎及以上） 出生即称体重： ⑴是 ⑵否 出生体重（以出生证或计免卡为准，不清楚填“9999”））: 克 出生身长（以出生证或计免卡为准，不清楚填“99”））: (厘米) 出生时特殊情况（可多选）： ⑴无 ⑵窒息 ⑶产伤 ⑷先天畸形（畸形名称 ） ⑸其他 出生后孩子第一次吃母乳（包括：妈妈或其他妇女将自己的乳汁挤到奶瓶、杯子中喂给孩子，及其他妇女给孩A14 A15 A16 A17 □ □ □□□□ □□ □ 注明内容 A18 19 子哺乳）的时间： ⑴从未母乳喂养 ⑵ 1小时之内（立即） ⑶ 1-23小时 ⑷第二天或以后 ⑸不清楚 A19 □ 儿童母亲生育及妊娠期情况（询问儿童母亲，如果儿童首次健康检查时的年龄超过2岁，则不需填写问题20-34） 20 21 22 23 24 25 26 27 是否进行过产前检查： ⑴是 ⑵否（跳至问题23） 如是，首次检查孕周（查看孕期保健记录，填整孕周，不清楚填“99”））： 周 孕期参加了 次检查？ 怀孕前体重（不清楚填“999.9”）： 千克 分娩前体重（不清楚填“999.9”）： 千克 孕期是否出现过下列情况（可多选）： 贫血： ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 （选择否或不清楚，跳至问题29） 如是，首次诊断时间： 妊娠 周（查看孕期保健记录，填整孕周，孕周不清楚填99） A20 A21 A22 A23 A24 A25 A26 A27 □ □□ □□ □□□.□ □□□.□ □ □□ 21
28 29 30 31 32 33 34 血红蛋白： 克/升（不清楚填999） 分娩前最后一次检查血红蛋白时间： 妊娠 周（孕周不清楚填99） 血红蛋白 克/升（不清楚填999） 糖尿病： ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 小腿痉挛（使用当地语言）： ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 妊娠期高血压疾病（高血压、蛋白尿、水肿、惊厥）： ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 其他疾病：
A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 □□□ □□ □□□ □ □ □ 22
表2 2岁以下儿童营养与健康调查表
序号 问题及选项 1 2 本次体检及调查是否完成： ⑴是（跳至问题3） ⑵否 未进行体检及调查的原因： ⑴迁出(迁入地: ) ⑵外出 ⑶患病 ⑷死亡 ⑸其他( ) 编码 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 满月 - - - - - 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 A. 儿童家庭及个人基本情况 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 （询问农村地区）最近1年内，孩子父亲是否外出务工？ ⑴是 ⑵否（跳至问题7） 如是，外出时孩子多大？ 个月（如不清楚，填“99”） 外出务工多长时间(仅逢年过节、农忙时回家算连续外出务工)？ 个月（如不清楚，填“99”） 外出地点？ ⑴本县 ⑵本县外，本市内 ⑶本市外，本省内 ⑷省外 （询问农村地区）最近1年内，孩子母亲是否外出务工（包括陪伴丈夫务工）？ ⑴是 ⑵否（跳至问题12） 如是，外出时孩子多大？ 个月（如不清楚，填“99”） 外出时是否将孩子带在身边？ ⑴是 ⑵否 外出务工多长时间？ 个月（如不清楚，填“99”） 外出地点？ ⑴本县 ⑵本县外，本市内 ⑶本市外，本省内 ⑷省外 孩子的日常生活主要由谁照顾： ⑴父亲 ⑵母亲 ⑶祖父母/外祖父母 ⑷保姆 ⑸亲戚 ⑹哥哥/姐姐 ⑺邻居/朋友 ⑻其他 - - - 23
13 照顾者的文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中/技校 ⑸中专/中技 ⑹大专 ⑺大学及以上 B13 B. 儿童喂养情况 孩子现在还继续母乳喂养吗？（由于母亲患病近期无法哺乳，但病愈后依然可以继续哺乳，此时仍认为孩 14 B14 子还在吃母乳）（如回答吃或不清楚，调至问题16） ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 15 孩子断奶时多大？ 个月（如不清楚，填“99”） B15 16 昨天（昨天早上孩子第一时间醒来到今天早上醒来之前这段时间），孩子是否吃过母乳？ ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 B16 17 昨天孩子是否进食过如下液体食物（可多选）： ⑴白水 (2) 糖水、果汁或其它流食 ⑶奶粉、牛奶或羊奶 ⑷配方奶粉（列举当地的产品） ⑸均未进食过 昨天孩子是否吃过固体、半固体或软质食物，如米饭、馒头、面糊糊等（回答否或不清楚，或既往调查时B17 18 19 20 已添加，跳至问题21）？ 如是，昨天吃了几次？ 次（如不清楚，填“99”） 孩子第一次吃时多大？ 个月（如不清楚，填“99”） B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 C. 儿童两周内患病情况 21 22 23 24 近两周内，孩子是否患腹泻（使用当地语言，如拉肚子）？ （回答否或不清楚，跳至问题26） ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 如是， 患病 天 是否就医？（回答否或不清楚，跳至问题25） ⑴是 ⑵否 ⑼不清楚 如是，就医地点： ⑴省市医院 ⑵区县医院 ⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心） ⑷村卫生室（社区卫生服务站） 24