附件3
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表
病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期
序号 1 2 3 4 5
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该
项。
2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。
评估指标 中药饮片使用率（%） 中成药使用率（%） 特色疗法使用率（%） 辨证施治率（%） 中医药治疗的比例提高情况（%） 结 果
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附件4
编号□□□
中医临床路径执行情况评估表
病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期
序号 数 进入路径的患者人数 出现变异的患者人数 完成路径的患者人数 2 3
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该
项。
2．路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。
评估指标 本病种住院或门诊患者总人结 果 1 执行 情况 路径的规范性： 规范 □ 不规范 □ 路径的可操作性：可操作□ 不可操作□
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附件5
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表
病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期
序号 评估项目 满意度 合理□ 一般□ 不合理□ 满意□ 比较满意□ 不满意□ 满意□ 比较满意□ 不满意□ 1 本次治疗费用 2 本病治疗疗程 3 本次治疗效果 对诊疗服务的评价 4 接受本路径情况 接受□ 不完全接受□ 不接受□ 5 满意□ 比较满意□ 不满意□ 6 其他意见与建议
注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该
项。
2．治疗费用合理与否是指过高或过低。 3．治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
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