锅炉□ 电热水器□ 其他□ 燃煤□ 燃油□ 其他□ 锅炉□ 电热水器□ 其他□ 燃煤□ 燃油□ 其他□ 机组类型 冷水（热泵）机组 单元式空气调节机组 台数（个） 单台额定制热量（kW） 机组类型 制冷性能系数GOP（W/W） 风冷式□ 水冷式□ 风冷式□ 水冷式□ 风冷式□ 水冷式□ 机组类型 蒸汽双效□ 直燃□ 蒸汽双效□ 直燃□ 蒸汽双效□ 直燃□ 台数（个） 单位制冷量蒸汽耗量[kg/kW·h] 接风管□ 不接风管□ 接风管□ 不接风管□ 接风管□ 不接风管□ 性能参数 制冷性系数（W/W） 照明功空调自动能源计率密度 控制系统 量设计 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 供热性系数（W/W） 溴化锂吸收式机组 通风空调系统 自评结论 是否符合标准 附件三
空气调节冷热水系统最大输送能耗比 空气调节风管绝热层最小热阻 冷热水系统的最大输送能效比 是□ 否□ 风管绝冷热水管热层最道绝热 小热阻 是□ 否□ 是□ 否□ 冷热源设备 是□ 否□ 风机的单位风量耗功率 是□ 否□ 西安市节能办监制
建筑节能进场材料和设备质量证明文件、复验汇总表
单位工程名称：
6
序号 品名 数规格型号 量 进货日期 质量证明文件编号 节能备案登记号 试件报告编号 栋号使用数量 西安市节能办监制 施工单位： （章） 制表人： 制表日期： 监理单位：
附件四
西安市民用建筑工程节能质量控制资料核查表
工程项目名称 建设单位 单位工程名称 施工单位 7
序号 1 设计文件 2 3 4 5 序号 1 2 3 墙体节能工程 4 5 6 7 8 9 10 序号 1 幕墙 节能工程 2 3 4 5 6 7 序号 1 门窗节能工程 2 3 4 5 6 序号 屋面节能工程 1 2 3 4 5 序号 地面节能工程 1 2 3 4
项目名称 节能设计图纸及说明 节能计算书 施工图节能审查意见 设计图纸会审记录 节能设计变更和商洽 项目名称 保温材料质量证明文件、进场复试报告 粘结材料质量证明文件、进场复试报告 增强网质量证明文件、进场复试报告 外墙外保温系统型式检验报告 保温系统粘结强度现场检测报告 后置锚固件现场拉拔试验报告 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 保温材料质量证明文件、进场复试报告 幕墙玻璃质量证明文件、进场复试报告 隔热型材质量证明文件、进场复试报告 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 外窗质量证明文件、进场复试报告 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 气密、水密、抗风压等试验报告 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 保温材料质量证明文件、进场复试报告 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 保温材料质量证明文件、进场复试报告 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 份数 份数 份数 份数 份数 份数 结论 结论 结论 结论 结论 核查情况 核查情况 核查情况 核查情况 核查情况 核查情况 8
5 序号 1 2 采暖节能工程 3 4 5 6 7 8 序号 1 2 3 通风与空调节能工程 4 5 6 7 8 9 10 11 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 保温材料质量证明文件、进场复试报告 散热器质量证明文件、进场复试报告 进场材料及构配件验收记录 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 采暖系统试运行和调试记录 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 绝热材料质量证明文件、进场复试报告 风机盘管机组质量证明文件、进场复试报告 进场材料及构配件验收记录 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 风管系统严密性检验记录 现场组装的组合式空调机组漏风量测试记录 通风与空调系统设备单机试运行及调试记录 通风与空调系统试运行和调试记录 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 份数 份数 结论 结论 结论 结论 9
核查情况 核查情况 空调 序号 项目名称 份数 与采1 绝热材料质量证明文件、进场复试报告 暖系2 进场材料及构配件验收记录 统冷热源3 检验批质量验收记录 及管4 分项工程质量验收记录 网节5 隐蔽工程验收记录及图片记录 能工6 冷热源和辅助设备单机试运行和调试记 程 录 7 冷热源和辅助设备同空调或采暖系统联 合试运行和调试记录 8 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 份数 给排序号 1 保温材料质量证明文件、进场复试报告 水节2 进场材料及构配件验收记录 能工3 供水设备试运行性和调试记录 程 4 卫生洁具质量证明文件
核查情况 核查情况
配电序号 项目名称 份数 与照1 电线、电缆质量证明文件、进场复试报告 明节2 进场材料及构配件验收记录 能工3 检验批质量验收记录 程 4 分项工程质量验收记录 5 6 监测与控制节能工程 序号 1 2 3 4 5 6 节能序号 工程1 现场2 检测 3 4 隐蔽工程验收记录及图片记录 其他质量证明文件、进场复试报告、资料 项目名称 进场材料及构配件验收记录 进场材料质量证明文件、进场复试报告 检验批质量验收记录 分项工程质量验收记录 隐蔽工程验收记录及图片记录 检测控制系统检测报告 项目名称 维护结构实体检验报告 维护结构现场传热系数检测报告 外窗气密性现场实体检测报告 系统节能性能检测报告 份数 份数 结论 结论 结论 核查情况 核查情况 核查情况 建筑节能分部工程质量验收记录 监理记录 其他对节能工程质量有影响的重要技术资料 备注 核查结果 验收部门： 公章 负责人： 年 月 日 西安市节能办监制
制表日期： 年 月 日
附件五
西安市民用建筑节能工程观感质量评定表
工程名称 工程地点 10