工作票签发人签名 李强 签发日期： 2009 年 10 月 17 日 16 时 0 分 7. 收到工作票时间： 年 月 日 时 分
运行值班人员签名 工作负责人签名 8. 确认本工作票1～7项
工作负责人签名 王玉刚 工作许可人签名 孙志强
许可开始工作时间： 2009 年 10 月 19 日 8 时 50 分 9. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
马虹 陈明亮 张来庆 孙刚 胡峰 徐忠
10. 工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分 11. 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
2009年10月20日17时变检一班增加徐忠参加现场工作
2009年10 月22日10时变检一班徐忠、张来庆撤离作业现场
工作负责人签名 王玉刚
12. 工作票延期
有效期延长到 2009 年 10 月 22 日 20 时 0 分 工作负责人签名王玉刚 2009 年 10 月 22 日 14 时 20 分 工作许可人签名王卫东 2009 年 10 月 22 日 14 时 22 分 13. 每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间 月 日 时 分 10 10 10 工作 负责人 王玉刚 王玉刚 工作 许可人 孙志强 王卫东 王卫东 开工时间 月 10 10 10 日 21 22 时 8 8 分 35 10 15 20 8 工作 许可人 孙志强 王卫东 王卫东 工作 负责人 王玉刚 王玉刚 王玉刚 19 21 18 18 15 45 20 18 30 王玉刚 14. 工作终结
全部工作于 2009 年 10 月 22 日 19 时 50 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 王玉刚 工作许可人签名 王卫东 15.工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名 年 月 日 时 分 16. 备注
（1）指定专责监护人 马虹 负责监护 陈明亮在室外工作区域2127-2刀闸处对支持瓷瓶清扫、涂刷RTV长效涂料 （地点及具体工作）
（2）其他事项： 220kV母线带电， 2127-2刀闸为 GW-6型剪刀式刀闸，在分闸状态下 对支持瓷瓶涂刷RTV长效涂料，必须加强监护，防止刀闸误合，同时注意在动触头采取防感应电措施。
斗臂车进站工作时，由胡峰一人指挥。
说明：
本工作票单位及人员介绍
序号 1 2 3
姓名 王玉刚 李强 孙志强 岗位 变检一班班长 车间负责人 车间一次专工 附录E：变电站第二种工作票样票
变电站第二种工作票
单位 变电检修工区 编号 320910123 1. 工作负责人（监护人） 王大勇 工作联系人
班组 变电检修二班 、黄海公司高压工程班 2. 工作班人员（不包括工作负责人）李明哲 徐齐 刘昌明 张武 刘国庆等共 6 人。 3.工作的变、配电站名称及设备双重名称
220kV苗庄变电站： 110kV2418 #Ⅰ苗北线、110kV2462 #Ⅰ苗辛线 4. 工作任务
工作地点或地段 填写工作具体地点或地段（区域） 110kV室外设备区：110kV #Ⅰ苗北间隔、110kV #Ⅰ苗辛间隔 5. 计划工作时间 自 2009 年 10 月 20 日 8 时 30 分 至 2009 年 10 月 21 日 18时 0 分
6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
110kV #Ⅰ苗北线、110kV #Ⅰ苗辛线设备不停电 7. 注意事项（安全措施）
1)工作负责人加强监护，保证所有工作人员的工作都在监护范围内进行。 2)在110kV Ⅰ苗北间隔、110kV Ⅰ#苗辛间隔周围设置面向道路留有出口的开放式围栏，围栏各侧向内悬挂 “止步，高压危险！” 标示牌，围栏内设置“在此工作！”标示牌，围栏
#
#
工 作 内 容 对应填写具体工作内容 设备防腐 出口处设置“从此出入！”标示牌，工作人员不得在围栏外作业、逗留。 3)工作人员与带电部位最少应保持1.5M距离。 工作票签发人签名 李强 王胜利 签发日期 2009 年 10 月 19日 10 时 15 分 8. 补充安全措施（工作许可人填写）
工作人员只能围栏内在活动，因工作需到围栏外，如：取工具、材料等，应经工作负责人同意。
9. 确认本工作票1～8项
工作负责人签名 王大勇 工作联系人签名 工作许可人签名 齐延国 许可工作时间： 2009 年 10 月 20 日 8 时 50 分 10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班人员签名：
李明哲 徐齐 刘昌明 张武 刘国庆 张泉来
11. 工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分
12. 工作票终结 全部工作于 2009
年 10 月 21 日 17 时 40 分结束，工作人员已
全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名王大勇 2009
年 10 月 21 日 17 时 50 分
工作联系人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 齐延国 2009 13. 备注
黄海公司指定张泉来作为现场专责监护人，配合工作负责人作好对所有作业人员的监护。
说明：
年 10 月 21 日 17 时 55 分
本工作票单位及人员介绍
序号 1 2 3 4 5 姓名/单位 王大勇 黄海公司高压工程班 李明哲、徐齐、刘昌明、张武、刘国庆 李强 王胜利 岗位 变电检修工区变电检修二班派出的工作负责人 系统外承包商单位的施工班组 全部为承包商单位的人员 变电检修工区专工 承包方工作票签发人 附录F：变电站带电作业工作票样票
变电站带电作业工作票
单位 输电工区 编号 310910003 1. 工作负责人（监护人） 李风亮 班组 带电作业班 2. 工作班人员（不包括工作负责人） 李双欣 共 1 人。 3.工作的变、配电站名称及设备双重名称
220kV东临邑郊变电站：110kV刘江线 7317-1 刀闸 4.工作任务
工作地点或地段 室外110kV设备区：110kV刘江线7317间隔 5. 计划工作时间 自 2009 年 10 月 22 日 9 时 30 分 至 2009 年 10 月 22 日 11 时 30 分 6. 工作条件（等电位、间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）
地电位 7. 注意事项（安全措施）
1) 工作前向调度要求退出母线保护（已批准退出保护申请）； 2) 作业前对带电作业工器具、和防护用品进行检查，摇测绝缘电阻在合格范围内； 3) 作业点下不得有人逗留或通过，以免落物伤人； 4) 加强监护，不得触及其他无关带电部位和带电设备。 工作票签发人签名 刘平生 签发日期 2009 年 10 月 21 日 14时 0 分 8.确认本工作票1～ 7项
工作负责人签名 李风亮
9. 指定 为专责监护人 专责监护人签名 10. 补充安全措施（工作许可人填写）
在工作地点设置“在此工作！”标示牌 11. 许可工作时间 2009 年 10 月 22 日 9 时 40 分 工作许可人签名 王理 工作负责人签名 李风亮 12. 确认作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
工作内容 处理7317-1刀闸A相引线在#1母线处螺丝松动