建设工程施工安全标准化管理资料 （第十册）
工程竣工安全评估报告
工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位：
江苏省建筑安全监督总站制
说 明
1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。 2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。 3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。 4．安监机构收到本表后及时签收。 2
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 工程类型 监督备案号 结构层次 施工许可证号 建筑面积 m2 工程造价 万元 开工日期 安全文明施工 目标创建结果 竣工日期 □未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地 单 位 名 称 法定代表人 项目负责人 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 安全监督 机构名称 安全生产 事故情况 3
(可另附页) 施工 单位 安全 评估 报告 安全员： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 施工单位（公章）： 年 月 日
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（续表） 监理 单位 安全 评估 报告 (可另附页) 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 监理单位（公章）： 年 月 日
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