退出中华人民共和国国籍
申 请 书
我自愿申请退出中华人民共和国国籍，放弃中华人民共和国公民的一切权利。我保证所填申请书属实。
像 片
申请人：______________________________________（签名盖章）
年 月 日填写
退出中华人民共和国国籍申请书
姓 名 现 名 曾 用 名 性文程别 化 度 出生年月日 及出生地 本成家出 人 份 庭 身 现 住 地 现在职业及 工作处所 出籍 原因 、欲 转入 何国 籍 何时、何地参加过何种党派、团 体、军队、宗教等组织，担任过 哪些职务，现在关系及证明人？
随 同 出 籍 人 家 庭 人 口 主 要 社 会 关 系 与出籍 姓 名 出生年月日 人关系 何 时 起 年 月 何 时 止 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 何 地 从 事 何 种 工 作 现 在 国 籍 现住地及职业 转移原因 证 明 人 及 现 住 地 本 人 主 要 经 历 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 注 意 事 项
1. 申请出籍人，须用中文填写此申请书两份，本人不会填写的， 可找人代写，但代写人要在下面［代写人］的地方签名，以示负责。
2. 填写时，一律用毛笔或钢笔；字迹要清楚，内容要真实。 3. 申请人须交二寸免冠半身像片三张。
4. 【随同出籍人】是指18周岁以下随同父母一起出籍的子女。
（代写人：__________________）