医疗事故法律援助申请表(书)
法律援助，是指在国家法律援助机构的指导和协调下，律师、公证员等法律服务人员为某些经济困难或特殊案件的当事人提供免费或减费的法律帮助，以保障他们的合法权益得以实现的一项法律制度。这项制度实际上是法律扶贫、扶弱、扶残，是实现法律面前人人平等的重要保障措施。我国《民事诉讼法》、《刑事诉讼法》和《律师法》对法律援助均作了规定。 ☆●法律援助申请表(书)
_____________________________________________________________________________ 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写本人的实际情况。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
_____________________________________________________________________________ 申请人基本情况
姓名： 性别： 出生日期： 民族： 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地： 住宅电话： 工作单位： 职业： 工作电话： 通讯地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他 是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号： _____________________________________________________________________________ 申请人在申请事项中的法律地位：
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民事(行政 仲裁)： □原告 □被告 □笫三人
刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他 申请法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □公证 □非诉讼调解 中请法律援助事项案由：
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿 □请求抚恤金等 □其他 申请事项法律状态：
□尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重申 □再审) □仲裁中 □调解中□行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复 申请法律援助的案情理由概述： 其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
□无收入 □职业收入(含离退休金) __________元□救济金_____________元□其他收入__________元 月平均收入：___________元 年度总收入：___________元 申请人家庭成员情况： 姓名 年龄 关系 收入 职业
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备注
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