户表改造工程管道阀门安装报验申请表
致:西安普迈项目管理有限公司公用工程分公司 （监理单位）
我单位已完成了 管道闸门安装 工作，并按有关规范、验评
标准进行了自检，质量等级为合格／优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
工程质量报验评定表
工程项目名称：西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 编号： HG006
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构 ________________
总／专业监理工程师 ________________
日 期 ________________
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
管道安装工程质量报验评定表
表 名 管 道 编 号 外 观 质 量 裂纹 管口 椭圆度 凹凸 表面情况 监理单位 橡胶圈接口 质量 建设单位 性能 接口 质量 合同编号 热熔接口 材料 热熔质量 安装偏差 轴向(mm) 高程(mm) 工程项目名称：西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 编号：HG006 规格(mm) 施工队长 施 工 单 位 技术员 检测员 检测时间 年 月 日
户表改造工程质量报验评定表
工程项目名称：西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 编号：HG006 工程名称 名 称 施工单位 桩点号 阀 类 DN100 DN50 DN20 外 观 项 目 进 出 口 方 向 连接牢固、紧密程度 启 闭 灵 活 程 度 承 包 商 施工队长 产 品 合 格 证 安 装 质 量 试 验 记 录 单 备 注 西安自来水公司第二工程公司 型号及规格 西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 合同编号 阀门安装质量评定表 施工日期 设计压力 生 产 厂 家 SZ45T-10 安徽白湖 技术人员 检验员 填 表 人 工 程 监 理 业 主 代 表 填表日期 年 月 日