附录二
公路水运工程试验检测机构等级评定
申 请 书
（模板）
申请机构名称：重庆**公路工程试验检测有限公司（章） 评定等级：公路工程综合丙级 申请日期：2017年7月5日
交通运输部工程质量监督机构制
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填 表 须 知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。
四、本《申请书》所选“□”内打“√”。
五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。
六、本《申请书》适用等级评定、换证复核的申请。
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一、试验检测机构综合情况
机构名称 机构性质 联系地址 联系电话 所属法人 机构名称及法人代表 所属法人 机构性质 联系地址 联系电话 法定代表人或机构行政负责人 营业执照 持试验检测人员证书总人数 相关专业高级职称人数 人员情况 法人：*** 重庆**公路工程试验检测有限公司 □机关法人 □事业单位法人 ■企业法人 □社团法人 □其他组织 重庆市**区**大道**号 023-****** 传真 023-****** 邮编 E-mail ****** □机关法人 □事业单位法人 □企业法人 □社团法人 □其他组织 传真 电话 023-****** 邮编 E-mail 手机 ********* ********* 22 4 开户银行及帐号 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 3总面积（m） 行政、技术和质量负责人 中国银行北部新区支行******* 12 623 姓名 *** *** *** 申请类型 性别 男 男 女 出生 日期 19**.* 19**.* 19**.* 职务 行政负责人 技术负责人 质量负责人 职称 高工 专业 计算机工程 从事试验检测年限 3 16 16 检测人员证书编号 公路）检师***** （公路）检师***** (公路)检师***** 工程师 土木工程 工程师 土木工程 ■等级评定 □换证复核 / 公路工程综合丙级 资质认定计量认证证书/重庆市质量技术监督局/2017年9月16日/2017******P 已有等级类型 申请评定的等级 资质认定/认可情况 （资质认定/认可部门/时间/证号） 注：注册地址与检测场所地址不一致时，应分别填写注册地址与检测场所地址。
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二、申请试验检测业务范围表
序号 一、土：申请的参数 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 含水率 密度 颗粒组成 界限含水率 击实试验（最大干密度、最佳含水率） 承载比 《公路土工试验规程》 JTG E40-2007 《公路路基施工技术规范》 JTG F10-2006 《公路工程质量检验评定标准》 JTG F80/1-2004 标准土壤筛 摇筛机/ ZBSX-92A 电子天平/ BSA6202S 烘箱/ CS101-2EN 光电液塑限测定仪/FG-Ⅲ 电子分析天平/ BS224S 自动击实仪/ CKS-Ⅲ 脱模器/ LQ-T150D GL01010001 GL01010002 GL01010004 GL01010005 GL01010006 GL01010009 GL01010007 GL01010008 第________页 共________页 备注 试验检测参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 吴*、刘**、王**、张* 未申请的可选参数：比重，天然稠度，有机质含量，易溶盐含量。 二、集料：申请的参数 2.1 2.2 粗集料颗粒级配 粗集料含水率 《公路工程集料试验规程》 JTG E42-2005 《建筑用卵石、碎石》 标准集料筛 摇筛机/ ZBSX-92A 电子天平/BSA6202S GL01020001 GL01010002 GL01010004 吴*、刘**、孙*、 张*、王** 4
GB/T 14685-2011 《建筑用砂》 电子天平/ ACS-15A 烘箱/CS101-2EN 砂子压碎指标测定仪 粗集料压碎值测定仪 电液式压力试验机/ TYA-2000 GL01020007 GL01010005 GL01020002-1 GL01020002-2 GL01020003 2.3 粗集料含泥量 GB/T 14684-2011 《公路路面基层施工技术规范》 JTJ 034-2000 2.4 粗集料泥块含量 2.5 粗集料针片状颗粒含量 2.* 2.* 未申请的可选参数：粗集料吸水率，细集料吸水率，矿粉亲水系数。 注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。 2.必选试验检测参数名称用加粗黑体字，可选试验检测参数名称用仿宋体字。 3.未申请的可选参数之间用逗号分隔。
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