附件2：死亡病例追踪调查报告样稿
××省患者死亡病例追踪调查报告
国家药品不良反应监测中心：
××年××月××日，我中心接收到患者××死亡病例不良反应病例报告，并于××年××月××日通过全国不良反应监测网络报告你中心，报告编码为××××××××××，按照《死亡病例追踪调查工作规范》的要求，我中心针对该例死亡病例进行了追踪调查，内容详见附件（如附件各内容无法获得或延迟报送需说明原因）。
综合调查的各项资料，我中心认为：（提出综合评价意见，综合评价意见应从不良反应/事件的原因（药品不良反应、药品质量问题、医疗操作、不合理用药、基础疾病、偶合等）和死亡原因（药品因素、不恰当救治、基础疾病等）两个方面进行分析。并综合各项调查资料陈述理由。）
特此报告
附件：1.药品不良反应/事件死亡病例追踪调查表
2.医疗机构调查表
3.怀疑药品说明书（说明书包装原件） 4.死亡病例病历复印件
6.专家会会议纪要复印件（如召开） 7.药品、器械检验报告复印件（如检验）
8.尸检报告复印件（如进行尸检）
9.企业报送的资料（按照《办法》报告的资料） 10.其他需说明的情况
×××不良反应监测中心
××年××月××日