气管切开插管风险分析(2)

2019-03-15 12:41

B. 误测、错测

原因:——检测设备未按规定的时间间隔进行校准和检定

——检验和试验人员未经适当的培训

(7)7.7生物学危害及形成因素

A.灭菌后产品未达到无菌效果

原因:——洁净环境未到达要求造成产品初始污染加重

——灭菌过程失控 B.环氧乙烷残留量超标

原因:——产品包装不利于环氧乙烷解析

——灭菌后产品解析时间不够 C.组件的材料的毒性

原因:——组件的材料非合格的医用材料 三、 风险估计 (1)定义

A.危害后果严重度分级。危害的严重程度可分为4级: 可忽略(1):几乎没有或没有潜在伤害的可能; 临 界(2):潜在伤害可能;

危 重(3):潜在死亡或严重伤害可能; 灾 难(4):潜在多重死亡或严重伤害可能。 B.危害发生概率估计分级 危害的发生概率可分为6级:

分级 频繁(6) 很可能(5) 偶然(4) 很少(3) 几乎不可能(2) 难以置信(1) (2) 风险(C)与危害的严重度(A)和发生概率(B)的关系

表1:风险(C)与危害的严重度(A)和发生概率(B)的关系 发生概率(可能性) 6频繁 5很可能 4偶然 3很少 2几乎不可能 1难以置信 严重性 1可忽略 合理可行降低 ALARP 合理可行降低 ALARP 合理可行降低 ALARP 可接受 ACC 可接受 ACC 可接受 ACC 2临界 不可接受 N/ACC 合理可行降低 ALARP 合理可行降低 ALARP 合理可行降低 ALARP 可接受 ACC 可接受 ACC 3危重 不可接受 N/ACC 不可接受 N/ACC 合理可行降低 ALARP 合理可行降低 ALARP 可接受 ACC 可接受 ACC 4灾难 不可接受 N/ACC 不可接受 N/ACC 不可接受 N/ACC 合理可行降低 ALARP 合理可行降低 ALARP 可接受 ACC 可接受:ACC 不可接受:N/ACC 合理可行降解区:ALARP (3) 风险估计、评价和控制

将已识别的危害的风险进行估计、评价,对于处于可以接受风险水平以上的损害的原因采取控制措施(序号也代表优先级)并重新估计评价,见表2。

表2—风险估计与评价及控制措施

危害 原因 分类 描述 ——设计人员不明确产品的质量目标和要求 ——设计策划粗糙 ——设计策划不完善 ——设计开发输出未形成文件的要求 4(1) 4(1) 5(1) 5(1) N/ACC(ACC) N/ACC(ACC) 4(1) 4(1) 5(1) 4(1) N/ACC(ACC) 产品应满足质N/ACC(ACC) 量目标和要求 严重程度 [采取措施前(后)] 概率估计 [采取措施前(后)] 风险水平 [采取措施前(后)] a.Q/BrandenPD6.2-2004对设计人员进行培训 b.Q/BrandenPD7.3-2004对设计开发过程的规范 产品实现全过程完善并符合要求 满足产品的质量目标和要求人员培训记录No:BJ-6.2-(04)设计评审记录No:YJ-7.3-(05) 通过 要求 控制措施 验证 结论 1.策划的产品不7.1 产品实现的策划 2.产品实现全过程验证、确认、监视、检验和试验活动不完善 1.顾客的要求未得到满足 满足产品的质量目标和要求 Q/BrandenPD7.3-2004 严格执行设计控制程序 符合要求设计评审记录No:YJ-7.3-(05) 通过 Q/BrandenPD8.2.1-2004 市场调研充分 质市场调研不充分 4(1) 4(1) N/ACC(ACC) 充分市场调研 销售部专人定期组织市场调研 a.Q/BrandenPD7.5.5-20——不适当的标记 04对标记进行评审、检3(1) 3(1) 3(1) 5(1) 5(1) 4(1) N/ACC(ACC) N/ACC(ACC) 不得误 用 N/ACC(ACC) 验 b.Q/BrandenPD7.3-2004对技术文档进行评审 c.Q/QMY-(GY03)-2004按照技术文档进行装配、出厂检验 量信息汇总反馈单No:XJ-7.5-(02) 未出现误用 设计评审记录No:YJ-7.3-(05) 检测报告通过 No.ZJ-7.5-(04) 质量信息汇总反馈单No:XJ-7.5-(02) 未出现重复使用 ——不适当的标记 通过 7.2 与顾客有关的过程 2. 误用 ——配置不当:导管组件配备不符合技术要求 ——与顾客沟通不充分 3.重复使用 ——与顾客沟通不充分 3(1) 3(1) 5(1) 4(1) N/ACC(ACC) N/ACC(ACC) a.Q/Branden 一次性使用 PD7.5.5-2004对标记进行评审、检验 设计评审记录No:YJ-7.3-(05) 质量信息汇总反馈单No:XJ-7.5-(02) 通过

续表2—风险估计与评价及控制措施

1.设计开发输入未满足法律、法规的要求 ——未经市场调研 ——设计开发人员不熟悉医疗器械相应的法律、法规 4(1) 4(1) 4(1) 4(1) N/ACC(ACC) N/ACC(ACC) a.Q/BrandenPD8.2.1-2004 质量信息汇总反设计开发应满足法律法规的要求 销售部专人定期组织市场调研。b.Q/BrandenPD6.2-2004对设计人员进行培训 馈单No:XJ-7.5-(02) 人员培训记录No:BJ-6.2-(04) 通过 7.3 设计和开发 2.设计开发输出给采购、生产、服务提供的信息不适当 ——设计开发输出未形成相应的文件 ——未对相应的人员进行培训 4(1) 3(1) 4(1) 4(1) 设计开发输出N/ACC(ACC) 给采购,生产,N/ACC(ACC) 服务提供适当的信息 a.Q/BrandenPD7.3-2004 严格执行设计控制程序 b.Q/BrandenPD6.2-2004 对人员进行培训 设计评审记录No:YJ-7.3-(05) 人员培训记录No:BJ-6.2-(04) 通过 3.产品初包装意外破坏 ——搬运过程中机械力对小包装的损坏 ——输运过程中机械力对小包装的损坏 ——储存过程中产品堆放超高产生的压力 a.Q/Branden PD7.5.5-2004 3(1) 3(1) 3(1) 5(1) 5(1) 5(1) N/ACC(ACC) N/ACC(ACC) N/ACC(ACC) 产品包装完好 外包装标识易碎标识、搬运过程中轻拿轻放 b.Q/Branden PD7.5.5-2004外包装标识易碎标识 c.Q/Branden PD7.5.5-2004外包装标识堆放高度、按标识堆放 产品包装完好 设计评审记录No:YJ-7.3-(05) 通过

续表2—风险估计与评价及控制措施

采购人员未进行适当的培训 4(1) 4(1) N/ACC(ACC) a. Q/Branden PD7.4-2004 采购应满足产品要求 严格执行采购控制程序 b.Q/BrandenPD6.2-2004 对人员进行培训 人员培训记录No:BJ-6.2-(04) 通过 1.采购产品要求不明确 7.4 采购 2.组件的材料的毒性 ——组件的材料非合格的医用材料 2(1) 2(1) N/ACC(ACC) 组件材料应无毒 a. Q/BrandenPD 7.4-2004验证采购产品 b. Q/QMY-(JY03)-2004 材料无毒《产品合格证》 通过 a.Q/Branden PD 6.4-2004——洁净环境为达到要1.产品在使用时出现热源反应 求 ——产品灭菌不彻底 ——产品初始污染严重 4(1) 4(1) 4(1) 4(1) 3(1) 4(1) ALARP(ACC) ALARP(ACC) ALARP(ACC) 环境监测和控制 产品应无热源反应 b.Q/BrandenPD 7.5.2-2004灭菌确认、灭菌过程控制 严格执行采购控制程序 7.5 生产和服务提供 2.产品在使用时出现颗粒脱落 ——洁净环境未到达要求 ——清洗不干净 2(1) 2(1) 4(1) 5(1) ALARP(ACC) ALARP(ACC) 产品使用时不应出现颗粒脱落 a.Q/Branden PD 6.4-2004环境监测和控制 b.Q/QMY-(YQ03)-2004对清洁后产品进行检验 a.Q/Branden PD 6.4-2004环境监测和控制 产品中不应夹杂毛发及杂物 b.Q/QMY-(GY03)-2004对清洁后产品进行检验 c.Q/BrandenPD7.5.1(01)-2004检查工作服 车间环境监测记录No.ZJ-6.4 检测报告No.ZJ-7.5-(04) 证》 通过 c. Q/Branden PD7.4-2004 产品《产品合格未出现颗粒脱落 检测报告通过 No.ZJ-7.5-(04) ——洁净环境未到达要3.产品中夹杂的毛发及杂物 求 ——清洁不干净 ——洁净间工作人员的服装不符合要求:无法有效地遮盖头发

2(1) 4(1) 2(1) 3(1) 2(1) 5(1) ALARP(ACC)ALARP(ACC)ALARP(ACC) 产品中未夹杂毛发及杂物 检测报告No.ZJ-7.5-(04) 通过


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