要问题 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表
扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 陈智荣 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 陈随 王妮 是否 在校寄宿 否 性别 姓名 陈新来 路雪丽 与学生的关系 祖父母 祖父母 帮扶教师姓名 男 出生年月 20080427 年级 三年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2009年9月 2009年9月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 何其原 电话/手机 联系电话/手机 13246462606 13246462606 联系电话/手机 139250511685 139250511685 13849457733 — 6 —
关注的主要问题 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。 学生学习生活状况等！
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扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 父母外出情况 父亲 母亲 姓名 实际监护人情况 张四停 王允 张贺茹 性别 姓名 张书明 张桂梅 女 出生年月 20061003 年级 三年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2015年3月 2015年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡唐庄村 河南省扶沟县柴岗乡唐庄村 联系电话/手机 13223541292 13223541292 与学生的关系 祖父母 祖父母 联系电话/手机 13223541292 13223541292
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是否 在校寄宿 关注的主要问题 否 帮扶教师姓名 何其原 电话/手机 13849457733 学生学习生活状况等！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
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扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 王瑞琪 父母外出情况 父亲 母亲 实际监护人情况 姓名 王保彦 性别 姓名 王永康 王秋 女 出生年月 20040510 年级 四年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2009年4月 2009年4月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 联系电话/手机 18939600365 18939600365 与学生的关系 祖父母 联系电话/手机 18939600365 — 8 —
邵翠玲 祖父母 否 帮扶教师姓名 河南省扶沟县柴岗乡魏寨村 18939600365 是否 在校寄宿 关注的主要问题 杨连昌 电话/手机 15239439959 学生学习生活状况等！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
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扶沟县柴岗乡唐庄小学 学校 填报时间： 2015年9月29日 姓名 任一辉 父母外出情况 父亲 母亲 实际监护人情况 姓名 李爱 性别 姓名 任中华 钟韩英 男 出生年月 20040626 年级 四年级 民族 汉 外出时间、外出地点 2014年3月 2014年3月 详细地址 河南省扶沟县柴岗乡前杨村 联系电话/手机 18348352510 18348352510 与学生的关系 祖父母 联系电话/手机 18348352510
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杨连昌 帮扶教师姓名 杨连昌 电话/手机 18348352510 是否 在校寄宿 关注的主要问题 15239439959 学生学习生活等状况！ 注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
河南省教育厅办公室 2015年4月2日印发
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