指定代表或者共同委托代理人的证明
申 请 人 ： 青岛 有限公司
指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：
1、办理 青岛 有限公司（企业名称）的 □设立□变更□注销□备案□ 手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 签 字： 指定代表或委托代理人固定电话： 或者经办人信息 移动电话： （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）
（申请人盖章或签字） 年 月 日
注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。
2、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东；国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有
资产监督管理机构；股份有限公司申请人为董事会；非公司企业申请人为出资人；变更、注销登记申请人为本企业；企业集团登记申请人为母公司。
3、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√， 或者注明其它具体内容；第2、3、
4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。
4、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织
的，应当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 5、自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。
青岛 有限公司股东会决议
青岛 有限公司股东 于 年 月 日在
召开了股东会，并就补办营业执照副本事项形成如下决议： 遗失青岛市工商行政管理局城阳分局 年 月 日核发予
青岛 有限公司注册号 营业执照副本，已于 年 月 日于《青岛财经日报》 版登报声明丢失副本作废，经公司全体股东研究，申请补办营业执照副本。
本次股东会的召开及决议内容符合《公司法》和公司章程的有关规定，已履行了相关程序，如有不符，由公司及全体股东承担一切责任。
全体股东盖章或签字：
年 月 日